扩大经蝶入路治疗海绵窦侵袭性垂体腺瘤的研究

摘要

海绵窦侵袭性垂体腺瘤是指肿瘤组织突破海绵窦内壁侵入窦内，侵袭窦内结构。是垂体腺瘤治疗中最为棘手的一种情况。 对巨大侵袭性垂体腺瘤，尤其侵袭到海绵窦，治疗方法存有争议，上世纪80年代以前文献多为少数病例或个案报告，手术均经颅切除，难以全切，死亡率高。90年代以后经蝶手术切除增多，但全切除率低，死亡率高，并发症多。对哑铃型或明显向前、中、后颅窝及侵犯海绵窦的肿瘤或质硬的肿瘤多主张首选经颅入路切除。亦有采用经蝶、经颅联合人路一期切除肿瘤。无论是开颅还是经蝶窦入路，均难以将肿瘤切除干净。 近年来，扩大经蝶入路治疗巨大侵袭性垂体腺瘤的研究成为热点。在传统经蝶入路基础上，通过进一步切除鞍结节和蝶骨平台后部、蝶鞍两侧骨质，为鞍上结构与肿瘤鞍上部分和侵入海绵窦部分的显露提供了很好的术野，同时避免了脑牵拉。目前，扩大经蝶入路应用范围逐步扩大，用于处理向前到蝶骨平台、向侧方侵及海绵窦、向后达鞍背、中上斜坡的肿瘤均已成为可能。 本研究首先进行解剖学研究，对9例尸头正中矢状面切开共18侧，显微镜下解剖相关结构并测量；3例完整尸头，分别行CT、MR冠状扫描，用标准的经蝶手术器械在尸头上手术，镜下测量所切除鼻甲、蝶窦前壁和鞍底的大小，测量海绵窦完全显露后窦内动脉、神经的解剖数据以及两侧海绵窦相同结构之间的距离，为临床手术提供参考数据。在解剖研究基础上，应用扩大经蝶入路显微手术治疗海绵窦侵袭性垂体腺瘤病人22例(侵袭组)，采用常规经蝶入路治疗非海绵窦侵袭垂体腺瘤病人32例(非侵袭组)；按照蝶鞍中段MRI冠状扫描上Knosp E的分级标准，符合3、4级为侵袭性组；0～2级为非侵袭组。对比分析二组MRI冠状位片上颈动脉间距、鞍底变异率以及肿瘤全切率和术后内分泌正常率，对这种新的手术方法进行评价。采用S-P免疫组化法检测二组标本中Ki67、PCNA、p53、c-erB-2的表达情况。探讨Ki67、PCNA、p53、c-erB-2与海绵窦侵袭性垂体瘤发生、侵袭性及预后的关系。主要结果如下： 1．以前鼻棘为入路起点，至蝶窦口、筛后孔、蝶腭孔、翼管前口、Dorello管硬膜入口的距离分别为(59.61±4.67)mm、(67.88±4.43)mm、(53.12±2.20)mm、(57.94±3.31)mm、(61.00±2.73)mm。以鼻腔底平面为基线，与上述诸结构间的矢状面夹角(矢状角)分别为(33.1±3.7)°、(36.3±7.43)°、(19.1±3.6)°、(12.9±3.3)。、(28.1±3.6)°。 2．视神经隆起仅位于蝶窦内的27.3％，隆起仅位于筛窦内31.8％，同时位于蝶筛窦内40.9％；蝶窦内视神经一颈内动脉隐窝出现率68.2％，鼻前棘至隐窝距离(76.16±5.32)mm，矢状角(33.8±4.2)°。 3．眼动脉起始点距鼻前棘分别为(72.88±6.78)mm、矢状角(30.3±3.7)°，鼻前棘至破裂孔距离(79.38±5.32)mm、矢状角(32.7±3.9)°，蝶窦内颈内动脉隆起出现率68.2％，扩大经蝶窦入路切除海绵窦腹侧、视神经一颈内动脉隐窝、视神经管后部以及岩尖部分骨质可较充分游离颈内动脉，尤其在神经内镜辅助下海绵窦内及前床突周围分支发出点均可探及。 4．Dorello管硬膜入口双侧距离(19.76±1.98)mm，与后床突垂直距离(18.07±2.83)mm，咽结节颅内投影点与后床突垂直距离(25.66±4.68)mm，鼻前棘至基底动脉分叉部距离(95.70±7.53)mm。 5．鞍结节与筛板后缘垂直距离(22.72±3.64)mm，双侧嗅束中部内缘距离(15.12±1.84)mm，鼻前棘至圆孔距离(76.94±3.76)mm，矢状角(20.7±3.2)°。 6．扩大经蝶手术入路可以通过适当去除后组筛窦、鞍结节和蝶骨平台，显示额叶底部、视交叉前池、大脑前动脉A1和A2段、前交通动脉；通过切开海绵窦前内侧壁可以显示颈内动脉海绵窦段及其分支；通过去除鞍背和蝶窦后壁，撕开中上斜坡硬膜，可以显示桥脑、基底动脉及分支、小脑上动脉、大脑后动脉等结构。 7．Ki67、PCNA、P53的阳性着色部位在胞核，呈棕黄色或棕褐色的核染色，c-erB-2阳性着色部位在细胞膜和胞质内，呈灶性、片状和散在分布。 8．Ki67、PCNA在海绵窦侵袭性垂体腺瘤中的表达阳性率(68％、64％)明显高于非侵袭性垂体腺瘤(34％、28％)(p<0.01)。侵袭组Ki67、PCNA表达阳性病例中以‘++’、‘+++’为多，呈棕黄色或棕褐色的核染色，着色重且均匀；非侵袭组以‘+’、‘++’为多，棕黄色核染色轻且散在。 9．c-erB-2在两组的表达阳性率分别是59％、28％，相差明显(p<0.05)，侵袭组表达阳性病例中以‘++’、‘+++’为多，呈棕黄色胞浆染色，着色重且均匀。 p53在二组肿瘤中的表达阳性率(27％、22％)无显著性差异(p>0.05)。 10．垂体瘤病人颈内动脉间距比正常人(16.98±3.45mm)的明显增宽(p<0.01)，3级侵袭组(23.12±4.33mm)与非侵袭组之间(23.08±4.61mm)无明显差别(p>0.05)，但与4级侵袭组(31.28±4.23mm)比较，4级侵袭组颈内动脉间距明显增宽(p<0.01)，左右颈内动脉直径4级侵袭组比其他3组明显小(p<0.05)，其他3组之间无明显差别(p>0.05)。 11．海绵窦侵袭组除了3例鞍底完全被破坏，无法在冠状位MRI片上观察鞍底情况外，其余19例中有7例鞍底向一侧明显倾斜，其中3例肿瘤属于微腺瘤范围，最大倾斜角度>30°；而非侵袭组中有3例有鞍底轻微不对称(倾斜<10°)。二组鞍底倾斜例数所占百分比比较有明显差别(X<'2>检验，p<0.05)，说明鞍底倾斜与肿瘤侵袭海绵窦有关。 12．侵袭组22例中肿瘤全切13例，7例次全切，2例大部切除，全切率59％。非侵袭组32例，肿瘤全切26例，次全切6例，全切率(81％)。二组全切率对比，无统计学差别(X<'2>检验，p>0.05)，13．侵袭组PRL腺瘤降为正常者6例，下降大于术前水平的50％3例。GH腺瘤2例正常，2例下降大于术前水平50％。1例ACTH腺瘤降为正常，1例FSH腺瘤下降术前水平的50％。非侵袭组PRL腺瘤降为正常者8例，下降大于术前水平的50％3例。GH腺瘤3例正常，2例下降大于术前水平50％。2例ACTH腺瘤降为正常，1例下降大于术前水平的50％。二组PRL，腺瘤和GH腺瘤术后激素正常率对比无明显差别(X<'2>检验，p<0.05)。 通过对上述结果的综合分析，结合参考文献，本研究尚得出以下结论： 1．扩大经蝶窦入路向鞍前扩展，可处理前直至筛板后缘，两侧到视神经管内侧壁和纸样板范围内病变，突破蛛网膜，可显露额叶底部、视交叉、前交通动脉复合体等；经蝶视神经管减压可行； 2．向鞍旁扩展，可处理原发或侵及海绵窦病变、颈内动脉海绵窦内段动脉瘤等病变是可能的； 3．向鞍后扩展，可处理双侧Dorello管内侧的中上斜坡病变，切开硬膜、蛛网膜则可显露桥脑、基底动脉及其上段分支大脑后、小脑上动脉等；处理该区域病变应为可能。 4．临床上向蝶鞍侧方扩大切除骨质大于颈内动脉间距的入路，可良好显露侵入海绵窦内的肿瘤。这种扩大经蝶入路显微手术是治疗海绵窦侵袭性垂体腺瘤合理有效的方法，手术创伤小，并发症少。 5．Ki67、PCNA及c-erB-2可作为判断垂体腺瘤侵袭性和判断预后的重要指标，对垂体瘤组织进行Ki67、PCNA及c-erB-2的检查有可能发现具有海绵窦侵袭潜能的肿瘤。肿瘤对海绵窦的侵袭性还与鞍底发育倾斜有关。

目录

论文说明：英文缩写一览表

声明

摘要

前言

第一部分扩大经蝶窦入路的应用解剖学研究

材料与方法

结 果

讨 论

附图

第二部分海绵窦侵袭性垂体腺瘤Ki67、PCNA、p53、c-erB-2的表达分析

材料与方法

结 果

讨论

第三部分扩大经蝶入路治疗海绵窦侵袭性垂体腺瘤临床研究

主要器材

临床资料与方法

结 果

讨论

典型病例图片

结论

致谢

参考文献

综述一海绵窦侵袭性垂体腺瘤的治疗进展

综述二鞍旁结构(海绵窦)的解剖学研究进展

学习期间发表的论文