乳腺癌空芯针穿刺及开放切除活检前后循环肿瘤细胞变化的初步研究

摘要

乳腺癌早期诊断是临床工作的重点之一。我们前期研究发现：40岁以上的女性出现腺体局部增厚、边界不清且不随月经周期变化，超声和X线辅助检查提示乳腺密度、结构改变或细小颗粒钙化等可能是早期乳腺癌的临床表现。但对作为癌前病变的乳腺不典型增生，临床和影像学检查直接诊断有一定困难。本文设计对乳腺彩超和钼靶X线检查为BI-RADS分级≤3级，临床表现为乳腺局限性增厚者通过空芯针穿刺活检，探讨提高乳腺癌前病变和早期乳腺癌的检出率的方法。同时对乳腺一般性增生、不典型增生、乳腺导管原位癌和乳腺导管内癌微浸润进行相关临床病理和分子分型研究，探讨对乳腺癌前病变临床监测的可能性。空芯针穿刺或切除活检获取病理组织是乳腺癌诊断的常用方法，本文通过检测外周血循环肿瘤细胞(CTC)研究空芯针穿刺或切除活检诊断乳腺癌是否增加血行转移的风险。
　　 实验方法和主要结果：1、空芯针穿刺活检对于无明显肿块乳腺疾病筛查的临床价值研究方法：筛选入组的病例为2011年5月至2011年12月在我院门诊以乳房疼痛和乳房包块为主要症状就诊者，触诊单侧乳房呈非对称性大团块状或斑片状腺体增厚；经彩超及钼靶检查双乳BI-RADS分级≤3级；经三苯氧胺或抗乳腺增生中成药治疗1月以上症状不能改善或效果不佳的患者。行空芯针穿刺活检，将乳腺病变的临床触诊表现和病理组织学诊断进行比较分析，并对穿刺病理结果提示为不典型增生的患者进行了随访。
　　 结果：891例患者经空芯针穿刺病理检查。组织学诊断为浸润性导管癌5例，导管内癌6例，恶性淋巴瘤1例，导管上皮不典型增生35例，其余均为乳腺腺病。穿刺结果为不典型增生的35例患者中，失访6例，22例接受了手术治疗，手术后病理提示浸润性导管癌11例，导管内癌5例，腺病伴不典型增生6例。另7例不同意手术患者仍在随访观察中。
　　 2、乳腺癌发生发展过程中ER、PR、HER-2和WTI的变化规律的初步研究方法：95例经活检病理确诊的患者(乳腺导管上皮增生组22例；乳腺导管上皮不典型增生组23例，导管内癌23例；导管内癌微浸润27例)，取组织病理切片进行免疫组化的方法检测ER、PR、HER-2和WT1等指标分别在导管上皮增生、不典型增生、导管内癌和导管内癌微浸润中的表达情况，探讨他们在乳腺癌发生发展过程中的变化规律和可能的作用机制。
　　 结果：ER在普通导管上皮增生、不典型增生、导管内癌和导管内癌微浸润中的阳性表达率分别为：63.64％、73.91%、65.22％和51.85%(p=0.445)，PR的阳性表达率分别为：59.09%、69.57%、60.87%和44.44%(p=0.336)，其表达水平和ER有相同的变化趋势，提示在乳腺癌的前期阶段ER、PR阳性表达水平逐渐增加，在不典型增生患者中阳性表达率最高，从导管内癌到导管内癌微浸润的过程中，阳性表达率明显下降，但差异无显著性意义；HER-2的阳性表达率分别为：4.55%、21.74%、60.87%和62.96%，表现为从普通上皮增生至导管内癌的过程中表达明显增加(p<0.001)；WT1的阳性表达率分别为：31.82%、56.52%、13.0%、22.2%，其阳性表达在不典型增生患者中最高，发展至导管内癌时阳性水平显著下降，进而向浸润性癌发展的过程中阳性表达逐步增加，差异有统计学意义(P=0.002)。
　　 3、循环肿瘤细胞评估乳腺癌空芯针穿刺活检及开放切除活检前后微转移差异的初步研究方法：54例入组患者(39例接受空心针穿刺活检术；15例接受常规开放包块切除术)均为可手术女性乳腺癌患者，分别于穿刺前、包块切除术前和穿刺后、包块切除术后半小时至1小时采集静脉血10 ml，利用密度梯度离心法富集单个核细胞，通过荧光定量PCR技术检测所获单个核细胞中细胞角蛋白(cytokeratin，CK)19 mRNA表达阳性的CTC。对比分析两组有创操作诊断乳腺癌前后CTC的检出率、检出数目及变化趋势是否存在差异。
　　 结果：两组基线信息具有可比性。乳腺癌空芯针穿刺活检组活检前后CTC检出总阳性率分别为31%(12/39)、26%(10/39)(P=0.615)穿刺活检前后CTC检测阳性率和数目的差异不具有统计学意义；乳腺癌包块切除活检组手术前后CTC检出阳性率分别为13%(2/15)、33%(5/15)行开放手术切除活检前后CTC检测数目较术前增加，差异具有统计学意义(P=0.041)。
　　 结论：
　　 1、触诊乳房呈大团块状、斑片状质硬腺体时，即使辅助检查双乳BI-RADS分级<3级，且经三苯氧胺等药物治疗无明显改善或效果不佳时，应行穿刺病理检查以排除乳腺癌及癌前病变。对于普通增生患者，以解除临床症状和顾虑为主；对癌前病变患者应积极干预和治疗，并严密随访。
　　 2、目前乳腺癌分子分型的指标：PR，ER表达和HER-2基因扩增等在乳腺癌前阶段的变化规律有待进一步研究。WT1在乳腺癌发生发展的过程中可能发挥癌基因作用。
　　 3、空芯针穿刺活检不会导致肿瘤细胞脱落入血，造成医源性的微转移，而手术切除活检对肿瘤细胞脱落入血影响较空芯针穿刺活检有所增大。