凝血指标变化评估乳腺癌化疗疗效和乳腺癌血行转移风险的临床研究

摘要

既往研究显示：恶性肿瘤细胞分泌的多种凝血相关因子可能参与并促进肿瘤的浸润和转移；乳腺癌患者凝血相关指标的异常可能和肿瘤的临床病理特征有关，但缺乏直接证据。新辅助化疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，化疗后凝血相关指标的变化差异与化疗疗效的关系尚缺乏系统研究，化疗后凝血相关指标变化能否作为化疗疗效的辅助预测因子也存在一定争议。循环肿瘤细胞(Circulating Tumor Cell，CTC)是乳腺癌微转移的直接证据，是发生远处转移的重要一步，凝血相关指标的变化是否与CTC阳性检出有关尚需要进一步证实。本课题拟对上述问题进行初步探讨。
　　 实验方法和主要结果：
　　 1.乳腺癌患者凝血相关指标和临床病理特征关系的初步研究
　　 方法：158例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌、28例Ⅳ期乳腺癌和94例乳腺良性疾病患者在初治前抽取静脉血5ml，行凝血相关指标检测：凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、凝血酶原时间百分比(PT％)、凝血酶原时间国际标准化比值(Prothrombin time internationalnormalized ratio，PTINR)、活化部分凝血酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)、APTT测定值比(APTT Ratio)、纤维蛋白原(Fibrinogen，Fib)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、凝血酶时间(Thrombin time，TT)、血小板(Platelet，PLT)。同时，用免疫组化法检测肿瘤雌激素受体(Estrogen receptor，ER)、孕激素受体(Progestogen receptor，PR)和人表皮生长因子受体-2(Human epidermal growth factorreceptor-2，HER-2)的表达情况。比较乳腺良性疾病、Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌和Ⅳ期乳腺癌患者之间凝血相关指标的差异，并分析凝血相关指标与患者肿瘤大小、病理淋巴结分期、TNM分期、ER、PR、HER-2状态以及乳腺癌分子亚型的关系。
　　 结果：1)与乳腺良性疾病比较，乳腺癌患者的PTINR缩短[0.94(0.08)vs0.96(0.07)，P=0.01]、Fib和D-D升高[3.00±0.71 vs2.52±0.44，P=1.83×e-11；133(140.75)vs104.5(73.5)，P=7.78×e-5]、TT延长[16.40±1.25 vs15.70±0.93，P=3.75×e-7]。2)Ⅳ期乳腺癌与Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌比较，Fib水平更高(3.49±0.93g/L，P=0.0002)，但Ⅰ-Ⅲ期各组之间无差异。T4组与T1-T3组比较，Fib水平更高(3.66±1.16g/L，P＝0.04)，但T1-T3组之间无差异。N3组与N0-N2组比较，Fib水平升高(3.48±0.92g/L，P=0.04)，但N0-N2组之间无差异。ER阴性组D-D水平高于ER阳性组：[145(176.5)vs116.5(113)，P=0.04]。HER-2受体阳性者患者较阴性患者APTT和TT延长、D-D水平升高[(25.4±3.57)vs(23.91±3.51)，P=0.04；(16.83±1.17)vs(16.31±1.28)，P=0.04；158(163)vs116(122)，P=0.03]。Basal-like型和HER-2型比较，Fib水平升高：[(3.08±0.56)vs(2.65±0.57)，P=0.04]，但Basal-like型和Luminal型比较以及HER-2型和Luminal型比较，均无差异。凝血相关指标在PR受体阳性组和阴性组之间无差异。
　　 2.新辅助化疗前后凝血相关指标变化与化疗疗效关系的初步临床研究
　　 方法：新辅助化疗(紫杉醇175 mg/m2或多西紫杉醇75mg/m2，表阿霉素75mg/m2，d1，21 d/周期)前后分别取146例乳腺癌患者静脉血5ml，检测凝血相关指标。分析新辅助化疗前后凝血相关指标的变化；按实体瘤治疗疗效评价标准(Response EvaluationCriteria In Solid Tumors，RECIST)评价化疗疗效，并分析化疗前/后凝血相关指标和化疗疗效的关系；化疗前后凝血相关指标变化与化疗疗效的关系。
　　 结果：1)化疗后Fib降低28例(19.2%)，不变1例(0.7%)，升高117例(80.1%)，化疗后Fib显著升高[(2.82±0.62 vs3.44±0.78)g/L，P<4.162×e-16]。化疗后D-D降低92例(63%)，升高54例(37%)，化疗后D-D显著降低[(162.41±132.03)vs(142.10±13.17)ng/ml，P<2.123×e-4]。化疗后PLT降低27例(18.5%)，升高119例(81.5%)，化疗后PLT显著升高[(193.10±55)15vs(245.15±77.70)×109/L，P<1.586×e-14]。新辅助化疗前后两组PT、PT%、PTINR、APTT、APTT Ratio、TT水平未见差异。2)化疗有效组基线期D-D水平较化疗无效组高：[140(125.5)vs94.5(96.75)，P=0.001]。化疗有效组和无效组比较，基线期PT、PT%、PTINR、APTT、APTT Ratio、Fib、TT、PLT水平未见差异(P值均>0.05)。3)化疗后凝血相关指标水平在化疗有效组和化疗无效组之间无显著差异(P值均>0.05)。4)化疗后D-D降低组92例，其中化疗有效61例(有效率66.30%)；化疗后D-D升高组54例，其中化疗有效19例(有效率35.19%)，化疗后D-D降低组缓解率更高(P<2.781×e-4)。化疗有效组和无效组PT、PT%、PTINR、APTT、APTT Ratio、Fib、TT、PLT变化未见差异(P值均>0.05)。
　　 3.凝血相关指标评估乳腺癌血行转移风险的临床研究
　　 方法：90例经病理确诊的Ⅰ～Ⅲ期初诊女性乳腺癌患者和17例初诊未经治疗的Ⅳ期女性乳腺癌患者，于治疗前采集静脉血15ml，利用密度梯度离心法富集单个核细胞，通过荧光定量RT-PCR技术检测所获单个核细胞中细胞角蛋白(cytokeratin，CK)19 mRNA表达阳性的CTC。同时检测所有患者的凝血相关指标。对比分析CTC阴性和阳性组凝血相关指标的差异；在以凝血相关指标正常值上限作为分界点的情况下，比较CTC检出率的差异。
　　 结果：1)CTC阳性组与CTC阴性组比较：Fib和PLT升高[(3.03±0.81)vs(2.67±0.44)g/L，P=0.004；(205.08±51.16)vs(185.15±46.22)×109/L，P=0.041]；PT延长[(11.01±0.57)vs(10.71±0.57)s，P=0.011]；PT%降低[(101.44±13.01)vs(108.37±12.81)，P=0.009]；PTINR升高[(0.96±0.05)vs(0.93±0.05)，P=0.005]；APTT、APTT Ratio、D-D、TT水平在CTC阳性组和CTC阴性组中未见差异(P值均>0.05)。2)Fib≤3.70g/L组共计101例，其中36例CTC阳性，阳性率：35.64%；Fib>3.70g/L组共计6例，其中5例CTC阳性，阳性率：83.33%，两组之间有显著差异(P=0.020)。PT、PT%、PTINR、APTT、APTTRatio、D-D、TT、PLT分组中CTC检出率未见差异(P值均>0.05)。
　　 结论：
　　 1.与乳腺良性疾病比较，乳腺癌患者的PTINR缩短、Fib和D-D升高、TT延长；Ⅳ期乳腺癌患者与Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌患者比较，Fib水平更高；T4组与T1-T3组比较，Fib水平更高；N3组与N0-N2组比较，Fib水平更高；HER-2受体阳性者患者APTT、TT延长、D-D水平升高；Basal-like型较HER-2型Fib水平更高。
　　 2.化疗后Fib、PLT升高、D-D降低；化疗有效组基线期D-D水平较化疗无效组高；化疗后D-D降低组肿瘤缓解率更高。
　　 3.CTC阳性组与CTC阴性组比较：Fib、PLT较高，PT延长，PT%降低，PTINR较高；Fib>3.70g/L组较Fib≤3.70g/L组CTC阳性率更高。