腹腔镜胃癌根治术对进展期胃癌患者创伤应激、免疫功能及微转移影响的研究

摘要

研究背景:
　　Kitano于1994年首次对腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌进行阐述,此后相关报道逐渐增多,新版的日本胃癌治疗规约已将腹腔镜早期胃癌根治术规定为IA期胃癌的标准治疗方案之一。腹腔镜早期胃癌根治术的成功开展促使部分学者开始尝试进展期胃癌腹腔镜下D2根治术,1997年Goh成功开展首例腹腔镜胃癌D2根治术,但由于胃周解剖层次多、胃癌淋巴结转移途径复杂、腹腔镜下消化道重建难度大,以及腹腔镜手术是否会促进胃癌侵袭转移尚无定论,所以,腹腔镜胃癌D2根治手术一直进展缓慢。我中心于2004年开始探索报腹腔镜胃癌根治术,特别是在进展期胃癌患者开展腹腔镜手术,并且创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌根治手术的技术方法,初步解决了腹腔镜胃癌手术入路、淋巴结清扫及消化道重建三大技术难题。
　　从我中心和部分国内外的回顾性研究结果来看,腹腔镜下胃癌根治术治疗未发生周围脏器侵袭及远处转移的进展期胃癌疗效肯定,手术安全、有效,近期疗效好,相对于开腹手术具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、术后并发症少、术后住院时间短等临床优势。理论上,只要遵循与开腹手术相同的根治原则,腹腔镜胃癌根治术应能达到相同或者更优的治疗效果;但要成为治疗进展期胃癌的标准术式,仍存在一些问题亟待解决。尤其是进展期胃癌腹腔镜手术是否在加重机体创伤应激反应、免疫功能抑制以及促进胃癌微转移等方面有影响是目前大家广泛关注的焦点。为此,本研究围绕进展期胃癌腹腔镜和开腹根治术从创伤应激、机体免疫和微转移三个方面进行初步的探讨。本实验对比研究腹腔镜胃癌根治手术和开腹胃癌根治手术前后WBC、N％、CRP、COR、免疫球蛋白、补体C3、C4,以及腹腔冲洗液中IL-6、IL-10、CEA和DDC的变化。观察腹腔镜手术和开腹手术对机体应激免疫的影响,腹腔局部炎症因子IL-6和抗炎症因子IL-10的变化,以及腹腔微转移指标CEA和DDC的影响,为进展期胃癌腹腔镜根治术的广泛开展提供了理论依据。
　　目的:
　　本实验通过检测腹腔镜组和开腹组进展期胃癌患者外周血白细胞总数、中性粒细胞比例、CRP、COR、免疫球蛋白IgA、IgM、IgG、补体C3、C4以及腹腔冲洗液中IL-6、IL-10浓度的变化;比较观察两种手术方式对机体应激和免疫的影响;通过检测腹腔镜组和开腹组进展期胃癌患者腹腔冲洗液中CEA和DDC浓度变化,比较观察两种手术方式对胃癌患者腹腔微转移的影响。探讨腹腔镜手术对进展期胃癌应激免疫以及腹腔微转移的影响,为腹腔镜手术广泛应用于进展期胃癌提供进一步的理论依据。
　　方法:
　　本研究收集2010年11月01日至2012年4月30日第三军医大学西南医院收治的217例胃癌患者,将其随机分为腹腔镜组112例及开腹组105例。按照第14版日本胃癌处理规约要求行D2根治术,分别采集手术开始、术后腹腔冲洗液、术后3天腹腔引流液及术前、手术结束、术后第1、3、7天外周血。腹腔冲洗液、腹腔引流液中IL-6、IL-10浓度及腹腔冲洗液中DDC、CEA浓度检测均采用酶联免疫吸附法;外周血WBC、N%检测采用血细胞五分类法;外周血补体C3、C4检测采用单向免疫扩散法;外周血IgG、IgA、IgM检测采用免疫共沉淀法;外周血CRP检测采用速率散射免疫比浊法;外周血COR检测采用化学发光法。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。
　　结果:
　　一、近期临床疗效对比
　　对所纳入研究的患者性别、年龄、肿瘤部位及TNM分期统计分析,腹腔镜组和开腹组无显著差异(P>0.05);腹腔镜手术组手术时间与开腹手术组相当(P>0.05);腹腔镜手术组失血量显著低于开腹手术组(P<0.01);术后平均住院时间腹腔镜手术组显著低于开腹手术组(P<0.05);淋巴结清扫数目腹腔镜手术组略高于开腹手术组,但两组无显著性差异(P>0.05);术后并发症腹腔镜手术组显著低于开腹手术组(P<0.05)。
　　二、腹腔镜及开腹胃癌根治术对患者应激反应的影响1.对外周血WBC、N%的影响
　　术前两组患者外周血WBC、N%分别为腹腔镜组5.66±1.76×109/L、59.83±9.34%,开腹组5.82±1.91×109/L、60.85±9.33%,两组对比无显著性差异(P>0.05)。术后两组外周血WBC、N%升高,且均于术后第1天达到最大值,开腹组较腹腔镜组升高略为明显;随后两组外周血WBC、N%逐渐回落,至术后第7天恢复至正常水平。手术前后各时相点两组外周血WBC、N%对比差异均无统计学意义(P>0.05)。
　　2.对外周血CRP、COR的影响
　　术前两组患者外周血CRP、COR浓度分别为腹腔镜组0.70±0.67mg/dl、392.00±135.86ng/ml,开腹组0.78±0.76mg/dl、400.29±161.94ng/ml,两组对比无显著性差异(P>0.05)。术后两组患者外周血CRP和COR水平分别于术后第3天及第1天达到峰值,随后逐渐下降。各时相点开腹组外周血CRP、COR浓度均高于腹腔镜组,且两组术后第1、3天CRP浓度及术后即刻、术后第1天COR浓度均有显著差异(P<0.05)。
　　3.对腹腔引流液IL-6的影响
　　手术开始时两组腹腔冲洗液中IL-6浓度分别为0.03±0.01ng/ml和0.04±0.01ng/ml,两组对比差异无统计学意义(P>0.05);两组术后腹腔冲洗液中IL-6浓度均较手术开始时显著升高,术后第1天两组腹腔引流液IL-6浓度均达到峰值,而后逐渐下降,术后各时相点腹腔镜组腹腔引流液中IL-6浓度显著低于开腹组(P<0.01)。
　　三、腹腔镜及开腹胃癌根治术对患者免疫功能的影响1.对外周血IgG、IgA和IgM的影响
　　术前两组患者外周血IgG、IgA和IgM浓度分别为腹腔镜组10.92±2.87g/l、2.15±0.91g/l、1.20±0.59g/l,开腹组11.08±2.93g/l、2.21±0.86g/l、0.89±0.45g/l,两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。手术结束时两组外周血IgG、IgA和IgM浓度均降至最低值,开腹组三者下降更为明显,但两组对比无显著差异(P>0.05)。
　　2.对外周血补体C3、C4的影响
　　术前两组患者外周血C3、C4浓度分别为腹腔镜组1.01±0.22g/l、0.23±0.09g/l,开腹组1.01±0.26g/l、0.23±0.07g/l,两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组患者外周血C3、C4浓度均降至低谷,而后均逐渐回升至术前水平,术后各时相点开腹组外周血C3、C4浓度较腹腔镜组下降更为明显,术后第1天及第3天两组C3浓度对比有显著差异(P<0.05)。
　　3.对腹腔引流液IL-10的影响
　　手术开始时两组腹腔冲洗液中IL-10浓度分别为42.38±9.65pg/ml和40.46±10.81pg/ml,两者比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组术后腹腔引流液中IL-10浓度均升高,并均在术后第1天达到最大值,而后两组患者腹腔引流液中IL-10浓度逐渐下降,术后各时相点腹腔镜组腹腔引流液IL-10浓度均高于开腹组,两组对比差异非常显著(P<0.01)。
　　四、腹腔镜及开腹胃癌根治术对胃癌腹腔微转移的影响
　　1.对腹腔冲洗液CEA的影响
　　手术开始时腹腔镜组和开腹组患者腹腔冲洗液中CEA浓度分别为222.88±115.33pg/ml和242.79±127.65pg/ml,两者比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组术后腹腔冲洗液中CEA浓度分别为1491.74±731.68pg/ml和2734.898±1754.06pg/ml,腹腔镜组术后腹腔冲洗液中CEA浓度显著低于开腹组(P<0.01)。
　　2.对腹腔冲洗液DDC的影响
　　手术开始时腹腔镜组和开腹组患者腹腔冲洗液中DDC浓度分别为7.90±4.95ng/ml和6.93±5.17ng/ml,两者比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组术后腹腔冲洗液中DDC浓度分别为120.02±49.35ng/ml和162.97±59.57ng/ml,腹腔镜组术后腹腔冲洗液中DDC浓度显著低于开腹组(P<0.01)。
　　结论:
　　1.腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌与开腹手术相比,具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优势,能够达到与开腹手术相当的近期临床疗效。
　　2.腹腔镜和开腹胃癌根治术后应激反应均高于术前,但腹腔镜组术后应激反应显著低于开腹组,提示腹腔镜手术对机体的创伤应激小。
　　3.腹腔镜和开腹胃癌根治术后免疫功能均受到抑制,但腹腔镜组术后免疫功能抑制程度显著低于开腹组,提示腹腔镜手术对患者免疫功能影响小。
　　4.腹腔镜和开腹胃癌根治术后腹腔冲洗液DDC、CEA均高于肿瘤切除前,但腹腔镜组DDC、CEA增高程度显著低于开腹组,提示腹腔镜手术术后发生微转移的几率较开腹手术低,为进展期胃癌腹腔镜根治术的广泛开展提供了理论依据。

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缩略语表

英文摘要

1前言

2 材料与方法

2.1 材料

2.1.1 研究对象

2.1.2 主要仪器电热恒温培养箱

2.1.3 主要试剂

2.2 方法

2.2.1 标本采集

2.2.2 IL-6的检测

2.2.3 IL-10的检测

2.2.6 外周血WBC、N%检测采用血细胞五分类法[13]。

2.2.7 外周血补体C3、C4检测采用单向免疫扩散法[13]。

2.2.8 外周血IgG、IgA、IgM检测采用免疫共沉淀法[13]。

2.2.9 外周血CRP检测采用速率散射免疫比浊法[13]。

2.2.10 外周血COR检测采用化学发光法[13]。

3结果

3.1 两组患者临床资料及近期疗效对比

3.2 腹腔镜及开腹胃癌根治术对患者应激指标的影响

3.2.1 对外周血WBC的影响

3.2.2 对外周血N%的影响

3.2.3对外周血CRP的影响

3.2.4 对外周血COR的影响

3.2.5 对腹腔引流液IL-6的影响

3.3 腹腔镜及开腹胃癌根治术对患者免疫指标的影响

3.3.1 对外周血IgG的影响

3.3.2 对外周血IgA的影响

3.3.3 对外周血IgM的影响

3.3.4 对外周血C3的影响

3.3.5 对外周血C4的影响

3.3.6 对腹腔引流液IL-10的影响

3.4 腹腔镜及开腹胃癌根治术对肿瘤微转移的影响

3.4.1 对腹腔冲洗液CEA的影响

3.4.2 对腹腔冲洗液DDC的影响

4讨论

4.1 腹腔镜胃癌根治术对进展期胃癌患者机体应激反应的影响

4.2 腹腔镜胃癌根治术对进展期胃癌患者机体免疫功能的影响

4.3 腹腔镜胃癌根治术对进展期胃癌患者局部炎症、免疫状态及微转移的影响

参考文献

文献综述进展期胃癌腹腔镜手术对机体创伤应激及免疫功能影响的研究进展

参考文献

在读期间发表的论文

致谢