左心耳封堵术在非瓣膜性心房颤动患者中的临床应用研究

摘要

目的：
　　心房颤动（Atrial fibrillation，AF）是临床上常见的心律失常，脑卒中是其常见的并发症。近年来，随着射频消融技术的发展，其对治疗心房颤动的成功率逐渐提高，在欧洲和美国AF指南中对射频消融术(Radiofrequency catheter ablation RFCA)在AF治疗中的推荐级别在提高。但是这主要针对阵发性AF以及AF持续时间不长的患者;而对于AF持续时间长，心房扩大明显的患者，其复发率增高，并且有一部分永久性AF患者不适宜行RECA，针对这部分患者，预防血栓栓塞显得尤为重要。荟萃分析表明，华法林可降低AF患者血栓栓塞风险，新型抗凝药物的疗效不亚于华法林，但是他们存在需频繁监测凝血、依从性差、价格昂贵并且增加出血性中风等风险。PREVAIL研究和PROTECT研究证实左心耳封堵术在预防血栓栓塞方面不亚于华法林，从而肯定了左心耳封堵术在AF血栓栓塞方面的地位。
　　随着美国FDA、欧洲以及中国对左心耳封堵术的认可，它在预防AF血栓栓塞方面发展迅速，但仍有许多问题还需要我们去深入研究。左心耳封堵术后会对左心房的结构和功能造成什么影响？左心耳封堵术后如何选择最佳抗栓治疗方案？房间隔缺损合并持续性心房颤动患者能否行一站式介入治疗？3D打印在左心耳封堵术中如何应用？等问题均未见系列报道。
　　基于以上背景，本课题立足于左心耳封堵术，拟从左心耳封堵术对左心房结构和功能的影响，左心耳封堵术后抗栓治疗方案的研究，房间隔缺损合并心房颤动患者一站式封堵治疗的可行性研究以及3D打印在左心耳封堵术中的应用这四个方面进行探讨。
　　方法：
　　1.选择2014年8月3日至2017年2月15日在我院住院的140持续性非瓣膜性AF患者为研究对象;
　　2.入选标准:
　　①非瓣膜性持续性AF患者;
　　②年龄≧18岁;
　　③CHADS2VASc评分≧2分;
　　④HASBLED评分≧3分;
　　⑤有使用华法林禁忌或不愿意长期服用华法林。
　　排除标准:
　　①心脏瓣膜病并发的AF;
　　②术前TEE显示左心房或左心耳有可疑或明确的血栓形成者;
　　③并严重心力衰竭(NYHAⅣ级)及严重肝、肾功能不全者;
　　④并发急性心肌梗死患者;
　　⑤发生卒中1个月内者;
　　3.左心耳封堵术对左心房结构和功能的影响研究:
　　①85例患者入选本研究;
　　②术前、术后48h和术后45-60天行心脏超声测量左心房、右心房、左心室和右心室内径和左心房面积（收缩末期与舒张末期）及容积（收缩末期与舒张末期）;
　　③食道超声检查左心房及左心耳有无自发显影或血栓形成，并在0°、45°、90°和135°四个角度观察、测量左心耳深度及开口直径;
　　④术前、术后6小时、24小时、48小时及45-60天测定NT-proBNP水平;
　　⑤在全身麻醉下完成左心耳封堵术;
　　⑥术后45-60天完成食道超声检查明确有无残余分流，封堵器上有无血栓形成。
　　4.左心耳封堵术后抗栓治疗方案研究;
　　①75例患者入选本研究，按随机化原则分为华法林抗凝组、新型抗凝药物（达比加群）抗凝组及双联抗血小板组（阿司匹林和氯吡格雷）;
　　②心脏超声检查左心房、右心房、左心室和右心室内径;食道超声检查左心房及左心耳有无自发显影或血栓形成，并在0°、45°、90°和135°四个角度观察、测量左心耳深度及开口直径;
　　③在全身麻醉下完成左心耳封堵术;
　　④术后按术前随机化原则予以华法林、新型抗凝药物或双联抗血小板治疗;
　　⑤术后3天、15天、45天、60天、6个月、12个月完成随访，以后每12个月随访一次，随访时关注患者有无中风、TIA发作，有无消化道出血等出血并发症，口服华法林者INR是否达标(2.0-3.0);
　　⑥术后45-60天完成食道超声检查明确封堵器情况、有无残余分流，封堵器上有无血栓形成。
　　5.房间隔缺损合并心房颤动患者一站式封堵治疗的可行性研究:
　　①15例房间隔缺损合并持续性心房颤动患者入选本研究;
　　②心脏超声检查房间隔缺损直径及边缘情况;食道超声检查左心房及左心耳有无自发显影或血栓形成，并在0°、45°、90°和135°四个角度观察、测量最大口径与深度，以确定有无房间隔缺损封堵和左心耳封堵的适应症;
　　③在全身麻醉下按照先封堵左心耳、再封堵房间隔缺损的原则行一站式封堵治疗;
　　④术后予以华法林治疗，6月后改服阿司匹林肠溶片治疗;
　　⑤术后定期随访，随访时关注患者有无中风、TIA发作，INR是否达标(2.0-3.0);
　　⑥术后45-60天完成食道超声检查明确封堵器情况、有无残余分流，封堵器上有无血栓形成。
　　6.3D打印在左心耳封堵中的应用研究
　　①42例患者入选本研究，随机分为3D打印组和非3D打印组;
　　②食道超声检查左心房及左心耳有无自发显影或血栓形成，并在0°、45°、90°和135°四个角度观察、测量最大口径与深度;
　　结果：
　　1.共140例患者入选本研究，其中，男62例，女78例，平均年龄68.2±8.6岁(51-83岁)，AF持续时间3.1±3.7年CHA2DS2VASc评分4.2±1.4分，HASBLED3.2±0.4分;
　　2.140例患者拟行左心耳封堵术，138例患者封堵成功，封堵成功率98.6％，共植入封堵器138个，其中Watchman封堵器135个，ACP封堵器3个，封堵器平均直径:26.5±3.2mm;封堵器压缩率为21.2±4.9％(8-30％)，平均随访时间15.9±7.9月，术后有4例患者发生封堵器血栓形成。
　　3.85例患者入选左心耳封堵术对左心房结构和功能的影响的研究，术后48h及45-60天，左心房内径、左心房舒张末期容积、收缩末期内径、舒张末期面积和收缩末期面积较术前减少(P＜0.05);左心耳封堵术后NT-proBNP水平在术后6h和24h明显增高(P＜0.05)，48h后恢复正常，术后45-60d进一步降低(P＜0.05);
　　4.共有75例患者入选左心耳封堵术后抗栓治疗方案研究，双联抗血小板组、华法林组和新型抗凝药物组各有1例患者发生封堵器血栓形成，其中发生血栓的患者延长抗凝药物至6月后，血栓均消失，三者相比无统计学意义(P＞0.05);
　　5.15例房间隔缺损伴持续性AF患者均为成人，平均年龄67.5±6.8岁，房颤持续时间3.5±1.5年;TTE测量房间隔缺损平均直径17±7.2mm，TEE测得左心耳最大开口直径21.4±3.2 mm，最大深径27.4±3.8mm。15例患者均同期行左心耳封堵术与房间隔缺损封堵术获得成功。共植入Watchman封堵器15个，封堵器平均直径27.6±3.2mm;房间隔缺损封堵器16个，封堵器平均直径26.8±8.5mm。术后口服华法林抗凝，INR值2.2±0.18;平均随访10.5±6.9月，术后复查TEE见左心耳及ASD封堵器位置正常，无残余分流。
　　6.共42例患者入选3D打印在左心耳封堵中的应用的研究，随机分为3D打印组和对照组，TEE、左心耳造影及心脏CTA测得两组患者左心耳口径分别为20.4±2.5mmvs20.1±3.3mm、19.6±2.2mm vs19.5±2.8mm及20.8±2.1mm vs20.2±3.0mm，三者相比心脏CTA测量值最大，左心耳造影测量值最小，相比有统计学差异(P＜0.05)，但两组间比较差异不显著(P＞0.05)。所有患者均使用Watchman封堵器一次封堵成功，3D打印组与对照所用封堵器直径分别为26.5±2.8mm与26.3±3.4mm。封堵后即刻TEE检测显示对照组3例存在少量缝隙分流，而3D打印组无残余分流现象。
　　7.3D打印组与对照组比较，手术操作时间、X线曝光量及造影剂用量均明显减少(P＜0.05)。平均随访17.8±2.7月，对照组3例残余分流患者中2例于术后45天消失、1例于术后3个月消失。无手术并发症、器械相关血栓及缺血性事件发生。
　　结论：
　　1.140例患者行左心耳封堵术，封堵成功138例，成功率98.6％，随访有4例患者发生封堵器血栓形成，无严重并发症和死亡病例，提示左心耳封堵术在预防非瓣膜性心房颤动脑卒中方面是安全和有效的;
　　2.左心耳封堵术后，左心房内径、左心房舒张末期容积、收缩末期容积、舒张末期面积和收缩末期减少，提示它可改善左心房结构;
　　3.左心耳封堵术后NT-proBNP在术后6h和24h增高，48h后恢复正常，术后45-60天低于正常，提示它可影响NT-proBNP的分泌，进而改善左心房的功能;
　　4.左心耳封堵术后45天内，华法林抗凝、新型抗凝药物抗凝和双联抗血小板治疗的抗栓治疗方案均是可行的;
　　5.针对房间隔缺损和持续性心房颤动患者行一站式封堵治疗是安全和有效的;
　　6.TEE、心脏CTA和左心耳造影均可对左心耳的开口宽度和深度进行评估，左心耳造影测量值最小，心脏CTA测量值最大;
　　7.3D打印指导下行左心耳封堵术可缩短手术时间、减少手术曝光量及造影剂用量，残余分流量更少，有一定的临床推广价值。

目录

声明

缩略语表

摘要

第一章 前言

第二章 左心耳封堵术的技术特点与应用

2．1 研究对象与方法

2．2 结果

2．3 讨论

第三章 左心耳封堵术对左心房结构与功能的影响

3．1 研究对象与方法

3．2 结果

3．3 讨论

第四章 左心耳封堵术后抗栓治疗方案研究

4．1 研究对象与方法

4．2 结果

4．3 讨论

第五章 房间隔缺损合并心房颤动患者一站式封堵治疗的可行性研究

5．1 研究对象与方法

5．2 结果

5．3 讨论

第6章 3D打印在左心耳封堵中的应用研究

6．1 研究对象与方法

6．2 结果

6．3 讨论

全文结论

参考文献

文献综述 左心耳封堵术在非瓣膜性心房颤动中的应用进展

攻读学位期间的研究成果

致谢