胎盘提前老化的临床意义及发病机制的研究

摘要

虽然迄今为止尚无准确的胎盘老化的定义，但一般认为，胎盘自妊娠37周以后开始有老化改变并逐渐加重，胎盘老化改变主要表现为胎盘生长减慢甚至停止，胎盘表面、绒毛板和绒毛间隙出现纤维蛋白沉着和钙化灶，绒毛上皮和血管基底膜增厚，常伴有胎盘功能减退。胎盘提前老化(Prematureagingofplacenta)是指妊娠足月前胎盘提前出现上述退行性的结构改变。临床上主要是通过超声检查在37周之前发现Ⅲ级胎盘成熟度而诊断。临床观察发现，在37周前，尤其是在34周以前出现Ⅲ级胎盘成熟度的孕妇，围生期并发症如先兆子痫、胎儿生长受限、羊水过少、胎儿窘迫的发生率显著增加。故有人提出胎盘提前老化的超声征象是妊娠结局不良的一个敏感预测指标。但是胎盘提前老化的超声征象的病理基础及发病机制尚不清楚，从多个方面研究胎盘提前老化的超声征像与胎盘功能及胎盘病理改变的关系，探讨胎盘提前老化的发生机制，对该现象的观察和处理，及妊高症、FGR等妊娠并发症的防治具有十分重要的意义。 超声观察到的强光点和强光团与胎盘内的钙化和纤维化相对应。研究表明，妊娠各期胎盘组织中都有细胞凋亡现象，随孕周进展，胎盘组织中凋亡细胞逐渐增加，而过期妊娠、先兆子痫、FGR等妊娠并发症中又进一步增加。胎盘的细胞凋亡常与胎盘钙化及纤维化有关，细胞凋亡先于钙化，凋亡小体可以成为钙化的核心。另一方面，伴有胎盘功能下降的妊娠并发症如FGR、先兆子痫等均与母体血液循环中前列腺素水平失衡有关，在这些疾病的临床症状出现前2月就可在母体中就可检测到前列环素/血栓素的比例下降，主要表现为前列环素合成减少。最近的研究显示，前列腺素不仅能调节血管的反应性，而且能调节多种细胞的增殖、分化和凋亡，前列腺素中的血栓素可促进体外培养滋养细胞的凋亡，抑制其分化，但前列环素对滋养细胞的影响尚不清楚。为了解胎盘提前老化的超声征象的病理生理基础，及细胞凋亡、前列环素在胎盘提前老化发病机制中的作用。我们进行了此研究。 资料和方法1.系统性分析南方医院2000年1月-2005年5月54例经超声诊断为胎盘提前老化孕妇的临床资料，并随机抽取同期248例非胎盘提前老化孕妇的资料作为对照，比较两组的分娩孕龄及小于胎龄儿、羊水过少、胎粪污染、先兆子痫等并发症发生情况；控制分娩孕龄及分娩方式，按2：1比例随机选择同期正常孕妇作为对照，比较两组的新生儿出生体重和Apgar评分；控制检查孕周，按1：1比例选择同期正常孕妇作为对照，比较两组的多普勒脐血流参数和母体血清E3浓度。 2.前瞻性地选择2003年9月-2004年12月在南方医院及广州市第二人民医院进行产前检查和住院分娩的经超声诊断为胎盘提前老化的孕妇15例作为研究对象，随机选择同期分娩孕龄与其相匹配的15例正常孕妇作为对照，分娩后留胎盘行HE染色观察胎盘的病理改变，采用计算机图象分析仪测量胎盘终末绒毛毛细血管、绒毛间腔及绒毛的面积及视野总面积，利用SPSS软件计算出这些参数的体积密度。 3.采用免疫组化的方法检测胎盘HPL的表达及分布情况，并采用计算机图文分析软件对结果进行半定量分析。 4.采用TUNEL染色法检测胎盘细胞凋亡情况，记数凋亡指数(AI)。 5.取正常孕产妇胎盘组织，采用绒毛组织预消化法进行原代胎盘滋养细胞培养，培养6天后滋养细胞爬满瓶底，予进行滋养细胞鉴定后，分别以不同浓度的PGI2刺激培养。用放射免疫的方法测量24、48小时培养液中HPL的浓度；刺激培养48小时后收集细胞，用台盼兰染色判断细胞活力，用流式细胞仪和TUNEL染色法检测细胞凋亡。记录各项检测指标的数据，经统计学分析，比较不同浓度前列环素对滋养细胞凋亡和分泌功能的影响。 结果1.胎盘提前老化组的发病率约为1.28％，其妊娠并发症的发生率为44.44％，对照组为22.17％，两者比较，差异具有显著性(P＜0.001)，其中羊水过少(25.92％)、子痫前期(12.96％，)、和小于胎龄儿(16.67)的发生率显著高于对照组(8.87％，1.61％％和4.84％，P＜0.05)；两组的分娩孕龄分别为(37.26±2.08)周和(39.27±2.11)周，胎盘提前老化组的孕龄显著高于对照组；胎盘提前老化组的新生儿出生体重显著低于配对对照组[(2769.81±561.30)gvs(2941.96±460)g，P＜0.05]，说明胎盘提前老化的超声征象与羊水过少、子痫前期、低体重胎儿等不良妊娠结局的发生有关。 2胎盘提前老化组的脐动脉血流的搏动指数(PI)及脐动脉收缩期最大血流速度(S)与舒张期血流速度(D)的比值(S/D)显著高于配对对照组[(0.79±0.15)vs(0.71±0.09)P＜0.05]和[(2.33±0.38)vs(2.00±0.17)，P＜0.001]，说明胎盘提前老化的形态学改变已对脐血流造成影响。 3.病理学检查提示提前老化的胎盘发生了绒毛间隙纤维素沉着和钙化、基底膜增厚和钙化、绒毛间质纤维增生、绒毛纤维素样坏死、绒毛合体结节增生、细胞滋养细胞增生等病理改变；病理定量学分析显示胎盘提前老化组胎盘绒毛纤维素样坏死病灶数及含合体结节的绒毛的比例显著高于对照组[(35.33±15.19)个vs(23.76±11.92)个，P＜0.05和[0.34(0.24，0.56)VS0.2519，0.30]，P＜0.05]]；胎盘的功能组织计量显示绒毛血管的体积密度显著小于对照组[(23.57±1.14)vs(25.78±1.55)，P＜0.01]]，绒毛间隙的体积密度显著小于对照组[(38.98±6.39)vs(55.41±6.95)，P＜0.001]，两组的绒毛体积密度无显著差异[(49.31±13.56)vs(50.84±14.56)，P＞0.05)，提示胎盘提前老化组胎盘功能组织结构受到损害，有效功能组织结构减少，使胎盘的气体交换及物质运输、合成能力降低，造成围生期发病率显著增加。 3.胎盘提前老化组的孕妇的母血E3浓度与正常对照组相比无显著性差异[7.95(4.7，12.25)ng/mlvs8.7(5.45，11.65)ng/m1，P＞0.05]；胎盘提前老化组的孕妇胎盘内HPL的免疫组化显色反应半定量值与正常对照组相比无显著性差异[20.87(15.44，24.92)vs19.61(18.32，20.67)，P＞0.05]，说明胎盘提前老化的形态学改变尚未影响胎盘的E3和HPL分泌。 4.胎盘的原位细胞凋亡检测(TUNEL法)提示提前老化胎盘细胞凋亡指数显著高于对照组[0.42(0.29，0.74)vs0.23(0.12，0.27)，P＜0.001]，提示细胞凋亡增加可能是胎盘提前老化的发病机制之一。 5.1uM、3uM和10uM.浓度的PGI2分别刺激培养原代第6天的正常足月滋养细胞，与空白对照组相比，培养48小时后研究组滋养细胞融合增加，细胞活力显著高于对照组[(0.65±0.022)、(0.70±0.20)、(0.73±0.021)VS(0.63±0.020)，P＜0.05]；与空白对照组相比，在3uMl/L和10uM/LPGI2中培养48小时后滋养细胞凋亡指数显著降低[(30.63±1.05)、(26.84±1.66)vs(32.90±1.73)，P＜0.001]；在1uM/LPGI2中培养48小时后，滋养细胞凋亡指数与对照组比较，差异无显著性[(31.98±1.20)vs(32.90±1.73)，P＞0.05]。24小时和48小时HPL分泌量显著高于对照组[(0.52±0.10)(0.57±0.06)(0.71±0.03)vs(0.28±0.06),P＜0.001]和[(0.33±0.07*)(0.42±0.11＃)(0.52±0.08)VS(0.21±0.04)。说明PGI2能在形态和功能上显著促进体外培养足月滋养细胞的分化，抑制其凋亡，对滋养细胞有保护作用。 结论1.胎盘提前老化的超声征象与不良妊娠结局相关，应在妊娠晚期加强监护 2.提前老化胎盘功能组织结构受损，有效功能组织结构减少，导致脐血流减少，是造成其围生期发病率显著增加的病理基础。 3.提前老化胎盘分泌E3和HPL的功能无明显改变，说明提前老化胎盘仍有很强的代偿能力。 5.胎盘内细胞凋亡增加是胎盘提前老化的发病机制之一。PGI2能抑制体外培养滋养细胞的凋亡，在形态和功能上促进其分化，对滋养细胞有保护作用。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一章胎盘提前老化与妊娠结局的关系

1.1材料和方法

1.2结果

1.3讨论

第二章胎盘提前老化与胎盘病理改变、胎盘HPL的表达及胎盘细胞凋亡的关系

2.1资料和方法

2.2结果

2.3讨论

第三章前列环素对体外培养滋养细胞细胞凋亡及分化的影响

3.1材料和方法

3.1结果

3.3讨论

附图与说明

全文小结

参考文献

附录：中英文缩写略词对照表

成果

致谢

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