后正中经椎板侧方手术入路治疗极外侧腰椎间盘突出症的解剖研究及临床应用

摘要

背景 极外侧腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指椎间盘突出位于腰椎间孔或椎间孔以外的一种腰椎间盘突出症。一直以来其命名并不统一，也被分别称为超外侧型、远外侧型、椎间孔内型及椎间孔外型腰椎间盘突出症，后被大多数学者统称为极外侧腰椎间盘突出症。以往因诊断技术有限，文献报道不多。随着CT、MRI的普及应用，此病报道逐年增多，一般认为发病率在腰椎间盘突出症中占9.9％较符合实际，且好发于中老年人。目前多倾向于手术治疗，尽管手术方法各不相同，但均为经不同径路到达椎间孔区域后摘除破裂游离的髓核组织。多年来传统的手术方式均为采用后路半椎板和关节突切除术。虽然该术式能充分暴露椎间孔内或外突出的椎间盘，但一侧关节突的破坏却带来或加重腰椎的不稳定性，导致或加重患者术后的腰骶部疼痛，目前对于椎间孔偏内侧型极外侧腰椎间盘突出症者首选此入路。针对上述问题，近年来多数学者倡导采用后外侧腰椎管外经横突间入路来处理，此入路主要包括：①旁正中入路，后正中旁开2.5～3cm切口经肌间隙到达椎板侧方及关节突外侧；②后外侧入路，后正中旁开5cm沿骶棘肌外侧缘进入至椎板侧方及关节突外侧；③后正中入路，后正中线切口向外侧牵开骶棘肌经椎板侧方入路。由于椎间孔区域为一狭小区域，主要分布有腰神经前支及其相应的血管组织，关于其解剖方面研究较多，但通过横突间入路如何顺利安全到达椎间孔区域的临床应用解剖方面的文献报道较少。在临床实际工作中我们应用后正中入路经椎板侧方治疗极外侧腰椎间盘突出症，但发现其解剖结构较为复杂，尤其是到达横突间韧带后缺乏系统的解剖学数据。本課题根据临床工作需要，详细观测了腰背部后正中切口经椎板侧方至横突间韧带后关于横突间韧带前后血管走行与分布、厚度、与腰神经前支的深度以及如何安全有效切开横突间韧带到达椎间孔区域及其与椎间孔的关系。在对此入路详细的解剖研究的指导下，应用于实际临床工作，取得了良好的疗效。 第一章：后正中经椎板侧方手术入路治疗极外侧腰椎间盘突出症的应用解剖 目的：通过对腰背部后正中切口经椎板侧方手术入路局部解剖结构的观测，为临床工作中手术治疗极外侧腰椎间盘突出症提供详尽的应用解剖学基础。 方法：对20具40侧经防腐固定的成人尸体标本，选择腰背部后正中切口经椎板侧方手术入路，分离显示横突间韧带后，观察横突间韧带局部解剖结构，包括其组成、前后方血管分布及其前方腰神经前支的走行，详细测量L3～S1横突间韧带厚度、前后方血管分布规律及其穿出部位、腰神经前支与矢状面夹角、椎弓峡部侧缘及横突基底部副突处距其前方走行的腰神经前支距离。根据观测结果选择横突间韧带最佳切开部位。 结果：横突间韧带位于相邻两横突之间，较发达，呈膜状，往往与横突间肌相互交织，不易区分。L3～S1横突间韧带厚度为(0.60～1.39)mm；腰节段动脉前支及其伴行静脉90％以上位于横突间韧带腹侧上1/2处，横突间韧带背侧中1/3处有一恒定腰节段动脉分支及其伴行静脉自横突间韧带内侧缘与椎弓侧缘交接处由腹侧向背侧穿出，主要分布于横突间韧带及其周围组织；腰神经前支出椎间孔后向外下方走行，其与矢状面夹角为(18.9～39.2)°；在相邻两横突间下位横突基底部的副突处距前方走行的腰神经前支距离为(5.63～8.05)mm，椎弓峡部侧缘至腰神经前支的距离为(1.73～3.64)mm。横突间韧带术中最佳切开部位为相邻横突间下位横突基底部的副突处，切开后由外下向内上方掀起横突间韧带即可充分显露椎间孔外区域。 结论：横突间韧带为腰背部后正中切口经椎板侧方手术入路中重要的解剖学标志，熟悉其应用解剖对于手术治疗极外侧腰椎间盘突出症具有重要指导意义，便于临床工作者在术中顺利到达椎间孔区域，安全摘除突出的髓核组织，创伤小，脊柱稳定性好。 第二章：后正中经椎板侧方手术入路治疗极外侧腰椎间盘突出症的临床应用 目的：通过对腰背部后正中切口经椎板侧方手术入路应用解剖的详细研究，探讨该手术入路在治疗极外侧腰椎间盘突出症的可行性、临床疗效及注意事项。 方法：自2004年3月～2006年3月，我院收容并行手术治疗极外侧腰椎间盘突出症患者12例，其中7例采用腰背部后正中切口经椎板侧方手术入路治疗，5例采用腰背部后正中切口经椎板侧方手术入路联合经椎管内手术入路治疗。 结果：12例病人均取得随访，随访时间10(3～20)个月。根据Nakal分级：优8例，良3例，总优良率91.67％。其中腿痛症状缓解率100％，部分病人遗有腿部麻木不适，但一般于术后3～9个月基本消除，主要遗有腰背部不适，但未发现明显腰椎不稳存在。应用腰背部后正中切口经椎板侧方手术入路治疗极外侧腰椎间盘突出症，手术时间85(60～130)min，出血量160(100～320)ml，术后卧床时间9(7～14)天。 结论：应用腰背部后正中切口经椎板侧方手术入路治疗极外侧腰椎间盘突出症创伤小，术后效果好，必要时可在同一切口联合经椎管内入路不仅可手术摘除各种类型极外侧腰椎间盘突出，同时还可处理各种椎管内疾病，是一种安全有效的手术方法。但需注意保持腰椎稳定性，熟悉该术式应用解剖对手术治疗极外侧腰椎间盘突出症具有重要指导意义。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一章后正中经椎板侧方手术入路治疗极外侧腰椎间盘突出症的反应解剖

第二章后正中经椎板侧方手术入路治疗极外侧腰椎间盘突出症的临床应用

小结

参考文献

综述 极外侧腰椎间盘突出症的手术治疗

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