脓毒症、多脏器功能障碍综合征病人免疫状态监测以及抗炎/免疫刺激疗法的临床初步研究

摘要

多个流行病学统计资料显示，ICU内SIRS的死亡率在3％～18％，脓毒症的死亡率在28％～50％，MODS的死亡率在50％～100％，提示ICU内临床治疗的主要方向是脓毒症和MODS.早期阶段人们认为SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)和伴随的免疫功能紊乱是脓毒症、MODS发生和发展的中心环节，有效的免疫调理措施被认为是治疗的重要途径。因此注意力集中在促炎因子上，但至上世纪90年代中期大规模的临床抗炎治疗研究并未取得预期结果，更无法解释同时发生的免疫功能受损.就此，Bone于1996年提出了代偿性抗炎症反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)的概念，即CARS假说，指出脓毒症可以存在着截然不同的免疫状态，机体在释放促炎介质的同时也释放抗炎介质，其对抗作用有助于防止SIRS引起的炎症反应亢进造成自身组织损伤.但内源性抗炎介质过量释放时，则引起继发性免疫抑制(immunopression)，用CARS表示，使机体增加对感染的易感性，结果可能从另一个方面诱发或加重MODS的器官损害。目前在MODS的发病过程中，SIRS/CARS均不同程度的存在，在这种综合状态中(MARS，mixedantagonistresponsesyndrome)，彼此的关系及其相互调节作用并不十分清楚。 CARS假说以后得到了其他学者的支持和质疑。1996年Volk等[73]利用CD14+单核细胞人类白细胞抗原-DR(HLA-DR)水平可靠地甄别出脓毒症的免疫抑制状态，并以30％的HLA-DR/CD14+作为阈值，发现患者感染的发生率和预后明显不同。此外用免疫刺激剂γ-干扰素(IFN-γ)治疗能够有效改善免疫状态。该研究是对CARS假说的有力支持.然而许多研究者指出CARS学说可能存在一些缺陷：①部分病人一开始就可出现免疫抑制状态，被称为原发性免疫抑制，故而有别于继发性免疫抑制；②脓毒症免疫抑制的发生机制与炎性细胞因子的平衡无直接关系.恢复免疫抑制的免疫调理措施可与抗炎治疗同时进行。 为了从临床上证实CARS假说的合理性，探索脓毒症、MODS的病人免疫调理的新途径，我们从两个方面进行研究。 (一)首先重点监测脓毒症、MODS病人特异性免疫功能的免疫抑制状况。以CD14+单核细胞HLA-DR表达、Th1/Th2比例为指标检测了符合脓毒症诊断标准的32例临床病人。CD14+单核细胞HLA-DR表达的检测用流式细胞检测仪来完成，按Volk等的标准将小于30％定为免疫抑制，脓毒症病人入组时CD14+单核巨噬细胞HLA-DR＜30％的占9.38％(n=3/32)，全部死亡；MODS病人入组时CD14+单核巨噬细胞HLA-DR＜30％的占5.56％(n=1/18)，亦死亡；5天后所有病人CD14+单核巨噬细胞HLA-DR水平＜30％的占11.11％(n=2/18)，全部死亡；Th1/Th2比例用双抗体夹心酶联分析法检测，按Bommhardt的标准，Th1水平低于健康对照组、Th2水平高于健康对照组2倍以上定为Th1/Th2比例失调(免疫抑制).脓毒症全组32例病人入组时的发生率占18.75％(n=6/32).由此说明Bone在CARS假说中提出的“代偿性免疫抑制”与临床观察和实验室检测不完全相符合，脓毒症病人起病早期部分存在原发性免疫抑制。CD14+单核细胞HLA-DR表达是脓毒症、MODS病人较好的早期预后指标.至于CD14+单核细胞HLA-DR表达和Th1/Th2比例在判定原发性免疫抑制时谁更准确有待于进一步研究。 (二)其次我们在ICU内以经典临床治疗为基础，分别对脓毒症、MODS临床病例进行“抗炎/免疫刺激疗法”组合式免疫调理措施，同时动态检测CD14+单核细胞HLA-DR表达在不同时段的水平，检测非特异性免疫系统中促炎因子IL-6、抗炎因子IL10，以及检测特异性免疫系统中Th1/Th2细胞在不同病人治疗前后的水平。结合病人的预后对比非特异性免疫功能以及特异性免疫功能的变化与CARS假说的符合情况，探索免疫调理的新途径.抗炎/免疫刺激使用的是乌司他丁和胸腺肽。 1脓毒症组病人在给予“抗炎/免疫刺激”治疗后，治疗组IL-6、IL-10水平、Th2水平明显下降，APACHE2评分在治疗5，10天后，治疗组的下降程度明显大于对照组(P=0.021，P=0.048)，说明该疗法在均衡改变脓毒症各介质和Th细胞有一定成效，同时也观察到改善了疾病高峰期的病情。尽管最后的转MODS的发生率、住院天数及死亡率对照组与治疗组无明显差异，但治疗组的各项比例要优于对照组，期望在增加观察例数后得出有意义的统计学结果.在MODS病人中多数病人可检测出抗炎和促炎介质明显增高的状态，因病情发展靠后期，血中介质状态基本符合CARS假说.治疗后各指标改善不明显，也未改善预后，说明该疗法在MODS病人应用的局限性，反过来也印证在脓毒症阶段早期应用的重要性。 2从细胞因子IL-6、IL-10与Th淋巴细胞治疗前后各指标变化值的相关性分析中可以发现非特异性免疫与特异性免疫之间的关系.脓毒症病人治疗组治疗前后Th1、Th2水平的变化与IL-6、IL-10水平的变化均成正相关关系，而对照组治疗前后Th1、Th2水平的变化与IL6、IL-10水平的变化无任何显著的相关关系.这说明抗炎/刺激疗法使脓毒症病人非特异性免疫与特异性免疫之间相互关联，治疗措施正确有效；MODS病人治疗组治疗前后Th1水平的变化与IL-6、IL-10水平的变化值之间无任何显著的相关关系，而Th2水平的变化与IL-6水平的变化值之间成显著的正相关关系.而对照组治疗前后Th1水平的变化与IL-6、IL-10水平的变化值之间无任何显著的相关关系，而Th2水平的变化与IL-6、IL-10水平的变化值之间成显著的负相关关系.以上说明抗炎/刺激疗法与MODS病人的非特异性免疫与特异性免疫的变化无任何联系，治疗亦未发挥作用。 3通过对脓毒症、MODS对照组(只接受经典治疗方案，未行免疫调理)按存活和死亡进行分组进行分析，病人在免疫调理前检测IL-6、IL-10、Th1、Th2水平，甄别病人的免疫状态，可进一步得出乌司他丁和胸腺肽组合使用的合理性，以及要注意的主导性选择。 小结 本研究是在《SSC之severesepsis和septicshock治疗指南》治疗的基础上分别对临床脓毒症、MODS病例进行抗炎/免疫刺激组合式免疫调理措施；同时动态检测反映特异性免疫与非特异性免疫功能状态的部分指标，包括CD14+单核细胞HLA-DR表达在不同时段的水平，以及检测促炎因子IL-6、抗炎因子IL-10、细胞免疫的监测指标Th1细胞、体液免疫的监测指标Th2细胞在不同病人治疗前后的水平；通过以上研究我们得出以下几点结论： 1.CD14单核巨噬细胞HLA-DR是早期判断脓毒症、MODS病人免疫抑制状态与预后的指标，比值小于30％时死亡率接近100％，故小于30％为免疫刺激疗法的绝对适应症.但作为动态预测指标则不敏感。 2.脓毒症病人入组时Th1/Th2比例失调的发生率为18.75％，CD14+单核细胞HLA-DR表达＜30％的为9.38％，说明起病早期就存在“原发性特异性免疫抑制”，故CARS假说的“继发性免疫抑制”的论述在此可能需要修正，特异性的免疫抑制及抗炎反应可全程伴随着非特异性免疫亢进；MODS病人入组时多数病人可检测到抗炎和促炎介质明显增高的状态，血中介质状态基本符合CARS假说。 3.免疫调理以乌司他丁和胸腺肽组合成“抗炎/免疫刺激疗法”的方式进行，对脓毒症、MODS病人有广泛的适应症.通过监测IL-6、IL-10、Th1/Th2等血中指标可进一步确定乌司他丁和胸腺肽组合应用时主导和辅助的地位；在脓毒症病人该疗法通过调节各介质和Th细胞，均衡改善非特异性免疫与特异性免疫功能，同时也改善了疾病高峰期的病情，说明此类免疫调理措施针对脓毒症病人有一定疗效.从治疗角度看CARS假说的“SIRS/CARS平衡”的理论与临床脓毒症病人发病机制基本符合，免疫抑制的发生机制与恢复与炎性细胞因子的平衡有一定关系；在MODS病人中未见到以上变化.进一步增加病历、观察和归纳临床应用的结果，可能为该类病人的治疗探索出一条新的途径。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一章脓毒症和MODS的免疫状态及免疫抑制的监测

第二章免疫调理的基础以及对脓毒症和MODS治疗效果的观察

全文小结

参考文献

附录

中文综述：MODS中胃肠功能障碍的评分体系

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