大肠癌前病变新类型：锯齿状腺瘤特性的研究

摘要

背景与目的 大肠癌(CRC)为高发病率恶性肿瘤，居我国常见恶性肿瘤的第四位，并有逐年上升的趋势。组织学起源一般认为有两种，即所谓的“腺瘤-癌变”途径和“denove癌”途径。最近，有证据表明，大肠癌的发生还有第三种途径，即所谓的“锯齿状息肉癌变”过程，提出增生性息肉(hyperplasticpolyps，HP/HPs)可经锯齿状腺瘤(serratedadenomas，SA/SAs)途径发展为大肠腺癌。该学说的提出，否定了过去通常认为的HP不发生癌变的观点，提示内镜和病理医师要注意对SA这种特殊病变的识别和处理。 材料与方法 一、SA内镜和定性病理学特征分析 复习南方医院消化内镜中心2002年1月至2005年7月检出的大肠息肉病例，查阅内镜资料确定患者的年龄、性别、内镜号、病理号、内镜诊断及息肉的大小、部位、数量、蒂部、内镜染色、腺管开口(pit)情况。根据病理号查阅相应的病理资料，显微镜下观察病理切片，确定息肉的组织学类型，异型增生程度。以了解SA的检出率、内镜形态、pit分型和病理组织学特征。 二、SA癌变潜能的免疫组化研究 收集南方医院消化内镜中心存档标本SAs24例，APs55例包括管状腺瘤(tubularadenomas，TA/TAs)16例、管状绒毛状腺瘤(tubulovillousadenomas，TVA/TVAs)21例、绒毛状腺瘤(villousadenomas，VA/VAs)18例、HPs21例及正常结直肠黏膜(N)10例，用免疫组织化学方法检测细胞增殖核抗原(PCNA)、错配修复基因(hMLH1)和抑癌基因(FHIT)的蛋白表达情况，对比分析它们在各组病变中是否有差异。 三、SA定量病理学研究 病例为南方医院消化内镜中心活检标本分为SAs15例、APs15例和HPs15例三组。在显微图像分析系统(LeicaQ500MC)上随机测试腺体及核的面积(Area)、周长(Perimeter)、长轴(Maxlength)、短轴(Minlength)，腺体凸闭包面积、凸闭包周长、所有上皮细胞及核的面积，计数凹面腺体的个数、腺体外缘上的腺上皮细胞数、杯状细胞数及核的截面数。应用体视学公式计算出相应的参数，腺体参数：体凹度(Concavity,v)、表凹度(Concavity,s)、面凹度(Concavity,A)、边凹度(Concavity,B)、规化形状因子(RFF)、形状因子PE(FormPE)、形状因子AR(FormAR)、形状不规则指数(FII)，凹面腺体率。细胞参数：以腺体外缘为参照系的腺上皮细胞的线参照数密度(NLS，GEC)及杯状细胞的线参照数密度(NLS，goblet)。核的参数：体密度(Vv)、数密度(Nv)、平均体积(v)、核浆比(Rnp)。对比分析这些参数在三组息肉中的差异，按照Bayers准则进行逐步判别分析，筛选出的有鉴别价值的参数，建立HP、SA及AP的判别函数表达式，并进行回代判别以验证函数的判别效果。 结果 1.11894例肠镜检查共检出息肉患者1928例(2811枚)检出率为16.21％，其中SAs61例(71枚)检出率为0.51％，占息肉构成比为3.16％。SAs直径＞1cm者(进展期腺瘤)占39.44％，明显大于HPs；内镜下表现为有蒂息肉所占的比例(26.76％)高于HPs(13.25％)，但低于APs(43.95％)；11.27％SAs和3.35％APs符合大肠LSTs诊断(P＜0.01)。pit分型1815枚，SAs多表现为IIIL型pit(41.67％)，部分表现为IV型pit(18.33％)，与APs较接近。 2.定性病理学分析表明SA在组织学上表现为锯齿状腺体，上皮细胞有不同程度的异型增生。SAs中度以上异型增生所占比例(33.7％)介于TAs(17.29％)和VAs(67.12％)之间(P＜0.05)，与TVAs(50.26％)较接近，并有2.82％的癌变率。 3.对部分可见全层黏膜的病例观察蛋白表达类型发现，PCNA阳性细胞在HPs中多位于腺隐窝的基底部(5/7)；部分SAs(1/6)阳性细胞局限于腺隐窝中下2/3区域，部分(5/6)分布于整个腺隐窝；APs的隐窝或绒毛各部位均有一定比例的阳性细胞出现(4/4)。相似地，hMLH1蛋白在大多数HPs(6/7)隐窝中下1/2区域呈阳性表达而中上1/2区域呈阴性表达；部分SAs(4/6)隐窝全层阳性表达而部分(2/6)中下2/3隐窝区域阳性表达，表浅部阴性表达；所有APs(4/4)上部隐窝阳性而基底部阴性表达。 4.SAs的PCNA阳性指数(0.57±0.20)与AP(0.50±0.21)相近，远大于HP(0.36±0.26)(P=0.002)。尽管无统计学意义，FHIT蛋白阳性率SAs(83.33％)与APs(87.27％)相近，高于HPs(57.14％)。而HPs、SAs、APs组织中hMLH1蛋白阴性表达率均很低，分别为14.29％(3/21)、556％(1/18)、18.18％(10/55)，差异无显著性(P=0.319)。组织学分类，SAs与TAs、TVAs、VAs间的细胞增殖活性、FHIT蛋白表达及hMLH1蛋白表达均无统计学差异。异型增生程度分类，SAs与中、重度异型增生APs的PCNA阳性指数相近而高于轻度异型增生APs(P=0.002)，且随着异型增生程度增大呈逐渐增高趋势。尽管hMLH1蛋白表达与异型增生程度间无显著相关性，但重度异型增生APs有较高的阴性率(26.32％)。 5.腺体及上皮细胞的定量研究表明：Concavity,A、Minlength、NLs，GEC、NLS，goblet及凹面腺体率按HPs、SAs、APs顺序递增(P＜0.05)；Concavity,s、FormPE、FII、Area、Perimeter、Maxlength在SAs与HPs间差异具有显著性(P＜0.05)，与APs差异无显著性(P＞0.05)；Concavity,s、RFF、FormAR在SAs与HPs和APs间无统计学差异(P＞0.05)。 6.腺上皮细胞核测试结果表明，核的Vv、Rnp、Area、Perimeter、Maxlength及Minlength在SAs、APs和HPs两两之间差异均有显著性(P＜0.05)，SAs的v与APs相近而大于HPs(P＞0.05)，核的Nv在三组间无统计学差异(P＞0.05)。 7.参考腺体及细胞参数建立的HP、SA、AP组织的判别函数如下： Y(HP)=0.203NLs，GEC+0.281NLs，goblet-30.601Y(SA)=0.255NLs，GEC+0.128NLS，goblet-28.161Y(AP)=0.477NLs，GEC+0.182NLS，goblet-90.215筛选出的参数为：NLs，GEC和NLS，goblet。函数的回代判别符合率为93.33％。 参考细胞核的参数建立的HP、SA、AP组织的判别函数如下： Y(HP)=399.751Vv+1773.791Nv-156.725Rnp-18.584Y(SA)=724.877Vv-14872.2Nv-263.397Rnp-47.642Y(AP)=680.382Vv-13280.7Nv-230.357Rnp-53.203筛选出的参数为：Vv、Nv和Rnp。函数的回代判别符合率为95.56％。 参考腺体、上皮细胞及细胞核的参数采用逐步判别分析建立HP、SA及AP的判别函数如下： Y(HP)=0.197NLs，GEC+0.048v-22.315Y(SA)=0.243NLS，GEC+0.086v-42.846Y(AP)=0.419NLs，GEC+0.102v-97.064筛选出的参数有：NLs，GEC和v，函数的回代判别符合率为97.78％。 结论 1.锯齿状腺瘤(SA)内镜形态、腺管开口(pit)分型和病理组织学特点提示其是一类本质上与增生性息肉(HP)不同，而与肿瘤性息肉表现类似的新的息肉类型，应予以重视。 2.SA为一类高增殖活性的病变，FHIT的高表达及hMLH1在隐窝全层的表达可能为腺瘤(包括SA和AP)的特征，可能在SA癌变顺序中发挥重要作用。 3.定量病理学研究提示腺体、上皮细胞及细胞核的某些体视学参数在临床鉴别诊断HP、SA、腺瘤性息肉(AP)方面有实际应用价值。SA在腺体、上皮细胞及细胞核方面已出现腺瘤的异型性特征，可认为SA为一类新的腺瘤类型。 4.成功建立了HP、SA、AP的判别函数表达式，筛选出部分有意义的体视学参数(NLS，GEC和v)，为临床做出客观、准确、科学的病理诊断提供了参考数据，同时为进一步深入研究SA的生物学特性开辟了一条新途径。 综上所述，对SA内镜下形态、病理学特征、免疫组化检测及形态定量体视学研究表明SA是一类与HP本质上不同与AP既有相同又有不同的大肠癌前病变新类型，应予以重视。并且，定量病理学研究的方法为临床上鉴别诊断HP、SA、AP提供了客观的数据和开辟了新的途径。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一章SA内镜和定性病理学特征分析

第二章SA癌变潜能的免疫组化研究

第三章SA定量病理学研究

参考文献

全文总结

附录 中英文缩写词对照表

成果

致谢

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