临床药师在肾内科实施入院药物重整的实践

摘要

目的：临床药师通过在肾内科实施入院药物重整服务,总结入院重整常见的用药错误并给予干预,探讨肾内科药物重整的工作模式及作用. 方法：以2016年3月-2016年12月收入本院肾内科的住院患者为研究对象,在入院24小时内,获得患者入院前的用药史,并与患者入院后医师开取的医嘱进行对比.分析评估患者入院前用药和入院后医师医嘱有无用药错误. 结果：共对128例患者进行了药物重整,存在用药错误的有62例,用药错误发生率为48.4％.涉及药物医嘱838条,发生用药错误的医嘱为81条.入院前患者服药时间错误,入院后用药频次错误,需停用药物未停用为最常见的用药错误.发生用药错误的药物中,前3位分别为消化道及代谢药物、心血管系统药物、抗肿瘤药和免疫机能调节药.81条用药错误,其中患者服药时间错误及患者改变推荐剂量共34条,临床药师及时给予患者进行教育和指导,均被患者接受.其余的47条用药错误,临床药师全部反馈给医师,40条被医师接受并修改,接受率为85.1％. 结论：实施药物重整,可以发现并纠正患者服药时间错误,随意改变推荐剂量等用药问题;可以有效地减少医师在入院及转科等医疗转接点用药错误的发生,促进患者安全合理地使用药物.