重大事故周易社会层级模型假设与分析

摘要

重大伤亡事故的发生有着多重的致因因素.国内流行的事故调查与分析往往是针对企业或者组织内部的人因与管理失误,缺乏对事故的社会原因分析与探讨.将国内国际的事故致因理论与中国的传统文化周易相结合,提出了重大事故根源分析的"周易社会层级模型"的假设,将重大生产安全事故的致因和根源分析划分为六个社会层级因素与防护屏障,包括直接原因(危险监控层)、间接原因(作业控制层)、系统原因(管理体系层)以及社会原因(公司治理层、标准规范层以及法律法规层).通过阐述该模型的组成,以及在重大事故调查与根源分析技术中的应用和实际案例,为重大事故的调查与根源分析提供了参考思路、方法和工具.