精神科药物错误的根因分析及对策处理

摘要

目的:描述药物错误事件的分类、给患者造成的后果、造成给药错误的原因,探讨减少给药错误发生的管理对策.方法:应用根本原因分析法回顾性地对30例药物错误不良事件进行分析.结果:给药错误中护士低学历占67％低年资占80％;给药错误发生的时间段以中夜班为主,占73％;给药错误事件以给药对象错误为主,占60％;药物类别错误以口服药为主,占80％;错误发生后果占94％.结论:管理者应鼓励医护人员主动上报所有的给药错误,对给药错误的资料进行分析,以期减少给药错误事件发生.