脊髓血管病变(SCVD)直接手术中的术前和术中定位和评估问题

摘要

目的:在SCVD直接的微创手术中,病变的精确定位和评估仍是困难的.如,术前的精确定位和切口设计,术中的脊髓海绵状血管瘤(SCA),脊髓硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)和髓周动静脉瘘(PMAVF )瘘口的定位等,以及脊髓动静脉畸形(SAVM)畸形团与供血动脉和引流静脉的分辨等.材料和方法:收集2011年初至2012底24例SCVD直接手术患者,年龄19岁～72岁,平均46.14岁.其中:SDAVF12例,颅颈交界区DAVF6例,PMAVF和SAVM各2例,SCA2例.术前分别行平卧位和模拟手术俯卧位进行病变X线透视,纠正其偏差来确定切口,以及DSA 3D重建技术显示病变的血管构筑和与脊髓、邻近组织的3D关系.术中使用临时夹闭、多普勒和吲哚靑绿血管造影术(ICGA)等多种方法进行定位和评估.结果:24例患者中,SAVM 、SDAVF、PMAVF和SCA术后获好转者分别为55.9％,65.4％、50％和100％.术后DSA复查11例(45.8％),其中:治愈7例,各有1例SAVM、颅颈交界区和SDAVF部分残留(未采用上述方法定位和评估);2例SCA MRI复查均未见残留.结论:精确定位是SCVD微创手术的基础.术前定位仍需要得到充分重视,如:因为影像资料(MRI和DSA)均从平卧位所得,改为手术不同弯曲度的俯卧位时,不同的脊髓部位和体型可造成比较大的定位标志的移位.术前DSA的3D重建影像技术可充分显示病变的血管构筑(供血动脉、引流静脉等)在脊髓中的部位,以及与周围组织(如锥体)的三维关系,这对微创手术有很大的帮助.目前的术中评估方法其精确率仍不高,如:ICGA只能用于视野范围内的病变,视野深部的病变则不能显示.临时夹闭后观察病变的颜色和张力变化,以及多普均属于经验性手段,可靠性不高.现在,神经导航技术和3D超声导航系统已逐渐在此类手术中运用.今后,术中DSA,以及基于DSA的重建影像技术,如:iFlow(image Flow,彩色编码血流图)和智能双容积重建技术(syngo iDentify),将术中定位和评估起着巨大作用.无论是手术还是介入栓塞,术中神经功能监护势在必行,它能明确手术的范围及程度,防止副损伤,并对术后康复提供重要的指导意义.