甲状腺癌根治术中喉返神经的保护策略

摘要

目的:喉返神经(Recurrent Laryngeal Nerve,RLN)变异情况复杂,个体化差异巨大,甲状腺癌根治术(Radical Resection of Thyroid Carcinoma,RRTC)行中央区淋巴结清扫时,如何做到既能保证中央区淋巴结清扫的彻底性,又能原位保护甲状旁腺及其血供,以及RLN主干和分支的形态、功能的完整性,这是目前临床面临的一大挑战.本文通过对RRTC患者全程显露颈段RLN,探讨显露RLN的最佳入路以及保护RLN的总体策略.rn 方法:对2013年3月至2014年3月昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心单一手术治疗组收治的762例分化型甲状腺癌(Differential Thyroid Carcinoma,DTC)行RRTC,记录显露RLN的入路方式,统计其走行、位置、分支等正常解剖和各种变异情况,并结合术中神经监测仪(intraoperative neuromonitoring,IONM)对RLN主干及其分支进行功能学监测,分析喉外分支分布特点、大体功能以及RRTC中显露RLN不同入路的优缺点.rn 结果:762例DTC患者术后出现永久性RLN损伤8例(1.05％);暂时性损伤52例(6.82％).术中显露RLN共1287根(左侧RLN 627根,右侧RLN 660根),其中68例复杂甲状腺手术患者进行了IONM.显露RLN入路方式:甲状腺蒂部下方1cm部989根,入喉部71根,甲状腺下动脉部174根,中央区气管食管沟部53根.85.6％右侧RLN呈“(/)”斜行走形,90.1％左侧RLN位于食道肌层浅面,整个行程大致以“()”平行于左侧气管壁,右侧RLN变异发生率远大于左侧(73.8％ vs.34.5％,P＜0.001),整个行程中可出现一处或多处变异,按发生率高低排序为:甲状腺下极以下RLN分支变异(70.9％,包括气管、食管异常分支以及RLN分支与分支之间或分支与交感神经链之间吻合形成袢状等)、与甲状腺下动脉关系变异(49.8％)、入喉部分支变异(35.7％,以单干或3支或扇形入喉)、分支发出点位置变异(31.3％,位于甲状腺下极平面甚至更低位)、走行位置变异(22.4％,主要发生在甲状腺下极以下的RLN段)、与甲状腺蒂部位置变异(3.7％).其中共发现3条非返性喉返神经,均发生于右侧,发生率仅0.5％,其中Ⅰ型1例,ⅡA型2例.68例患者共104根RLN进行IONM,R2、V2神经电信号在RLN操作前后无明显衰减;甲状腺下极平面以下的RLN内侧缘的气管支和食管支在切断前后的R2分别为(2.13±0.21)mv和(2.25±0.34)mv,统计学上未见显著差异(P＞0.05).rn 结论:RLN除了在形态、走行、喉外分支以及与周围气管食管、环状软骨、甲状腺下动脉、Berry韧带关系等方面存在着复杂的“自身变异”以外,还可能受到甲状腺癌原发病灶或肿大淋巴结的推挤、浸润甚至包裹等“外在因素”干扰,造成不同个体间RLN变异明显.甲状腺蒂部下方1cm处RLN变异率最小、周围血管少、不易出血,是显露RLN的最佳入路,以此作为“突破口”分别向远、近端进行精细解剖,对具有不同走行和分支特点的“甲状腺后背侧段”和“甲状腺下极平面以下段”RLN实施有区别的、个体化的分段保护策略,尽可能保护RLN所有分支,对干扰中央区淋巴结清扫的非主干型细小分支,如气管支和食管支可予以切断,术后不会影响患者发声和音质.对复杂甲状腺手术实施IONM有助于术中快速识别RLN和走行,减少RLN损伤几率.