自体心包同时扩大肺动脉瓣环与瓣膜技术在右室流出道重建中的临床研究

摘要

目的：探讨自体心包同时扩大肺动脉瓣环与瓣膜的跨环补片技术在右心室流出道(RVOT)重建术中的应用价值。rn 方法：2003年1月至2005年12月，应用新鲜白体心包同时扩大肺动脉瓣环与瓣膜的跨环补片技术，对32例肺动脉发育较差的复杂先天性心脏病的患者行RVOT重建手术。其中男21例，女11例：年龄2～18岁，平均(7.2±4.7)岁；体重8～46kg，平均(17.6±9.5)kg。病种包括法洛四联症24例，右心室舣出口法四型5例，室间隔完整的重度肺动脉狭窄3例。全组病人动脉血氧饱和度0.78±0.12，缺氧发作3例；X线胸片示右心增大、肺血减少、肺动脉发育较差。经彩色超声心动图及核磁共振血管造影成象三维重建技术(MRA)及术中探查测量等方法明确诊断。左室舒张末容积指数32.11±3.23，McGoon比值1.31±0.18。术中所见均有严重的RVOT及肺动脉瓣膜、瓣环及主干狭窄，其中肺动脉瓣三瓣融合狭窄15例，二瓣化融合狭窄12例，一个交界融合或纤维顶状小孔4例，瓣膜严重纤维化、钙化、赘生物狭窄1例。左肺动脉分支狭窄2例，较大的体肺侧支血管4例。合并其它畸形：动脉导管朱闭2例，Ⅱ孔型房间隔缺损5例，卵圆孔朱闭9例，永存左上腔静脉2例。手术采用中度低温体外循环主动脉阻断下，右房及RVOT切口，充分切除漏斗部肥厚肌束和增厚的心内膜，完成心内畸形、合并畸形和RVOT跨环补片矫治手术。其中在肺动脉缺损的瓣膜和瓣环区域重建完成后，开放主动脉在心脏跳动下缝合RVOT及肺动脉切口的补片12例。按照病人体重和年龄的标准，并放宽2～3mm，行RVOT跨环补片成形手术。采用一个心包片扩大原有的前瓣叶或重建新的前瓣叶2种技术，完成肺动脉瓣环、瓣膜和瓣膜交界的重建手术，而后自瓣环向下将心包片缝合于RV01’切口两边，扩人RVOT确保其通畅。另取一块下缘稍宽的梯形心包片。从肺动脉瓣环两边向下缝合，直到环下4～5mm处，补片的近侧端缝在RVOT切口心包补片的外面，其宽度稍大于第1块心包补片，远侧端向上扩大至肺动脉分义处或以远。使加宽肺动脉前壁的第2个补片与第1个心包片重建的前瓣叶在瓣环区域内鼓出形成一个较大的新瓣窦，有利于瓣叶的关闭和良好对合。rn 结果：全组均顺利完成手术和脱机。手术死亡1例(3.1％)，为重症TOF伴动脉导管未闭的患儿，术后并发灌注肺、室性心律失常、低心排血综合症死亡。术后并发非致死并发症6例治愈，其中低心排血综合症2例，一过性Ⅱ度房室传导阻滞、再次开胸止血、胸腔积液及切口感染各1例。本组生存31例随访4～40月，平均(28.4±8.6)月，心功能Ⅰ～Ⅱ级，肺动脉瓣活动及功能良好，无瓣膜钙化及狭窄存在。PⅠ程度：无或轻微PⅠ17例、轻度PⅠ12例、中度PⅠ2例、无重度PⅠ。1例DORV心内人工血管瓦状补片隧道至轻度残余RVOT梗阻(平均压力36mHg)。无需再次手术及晚期死亡病人。rn 结论：采用自体心包同时扩大肺动脉瓣环与瓣膜的跨环补片技术重建RVOT，手术近、中期效果良好。这种技术操作简单、取材方便、易于掌握，是一种安全、可靠、有效的手术方法，但瓣膜功能的远期效果有待于观察。