对一例眼袋美容整形手术争议的鉴定

摘要

被鉴定人术后已有一年余，其目前情况是右眼下睑轻度变形，与左眼对比略不对称，睑球分离现象基本消失。根据医患双方的陈述以及眼袋整形术并发症因时间推移而发生的变化规律，应当说，被鉴定人既往历史右眼下睑变形、与左眼的不对称、睑球分离等相对目前严重，目前因时间推移而好转、改善。美容外科技术实施效果评价中，疗效评价基本原则和要求是“疗效评价应以健康、功能与美学效果为依据，社会心理效果仅做参考”，“美容外科技术操作的效果分显效、有效、无效三个定性等级”(《临床技术操作规范(美容医学分册)》，中华医学会编制，第5-6页)。就本例而言，应当是手术有效但存在并发症。由于双方对术前被鉴定人的照片有争议以及鉴定人能够掌握的既往资料有限，难于对以上做过多评价。美容医学规范对美容医学的病历记录问题有明确规定，比如专科检查等的要求，而医方即无病历也无其它必要的记录，仅能提供手术协议书和手术记录，不符合规范要求(《雌床技术操作规范(美容医学分册)》，中华医学会编制，第34页)。审阅医方提供的手术协议书，医方术前告知笼统，是针对美容医学外科的一般性告知，为格式化内容，并没针对祛眼袋术进行针对性或专门性告知或交待，也没针对性告氛各种术式的优缺点和可能发生的并发症，不符合规范要求(《临床技术操作规范(美容医学分册)》，中华医学会编制，第34-35页)。下睑眼袋的美容方法主要有:经皮肤切口入路法(外路法)和经结膜切口入路法(内路法)，处理原则主要应从加固修复眼袋前壁和处理好眼袋内容物两方面入手，对于轻度下睑眼袋，可选择单纯加固眼袋前壁或单纯处理眶脂肪的术式;对于中、重度下睑眼袋，应选择同时处理眼袋前壁和眼袋内容物的术式方可奏效(《整形美容烧伤外科手术常见问题与对策》，军事医学科学出版社，第256页)。故医方采取外路法并无不当。但就诊断检查而言，医方缺乏相应资料进行佐证。“正确判断下睑眼袋的形状特征和临床类型，以利术前设计、术式选择、术中操作及手术后效果预测”(《整形美容烧伤外科手术常见问题与对策》，军事医学科学出版社，第256-257页)，医方能够证明诊断、检查情况并支持术式选择等的资料有限，根据规范，即便进行了系统规范的诊查，也应进行相应记录，以支持后续工作。此为不足。“手术前对眼袋进行正确分析诊断，针对主要矛盾，进行手术设计和组织处理”，“导致睑外翻的原因多数为切除皮肤过多”(《皮肤美容整形手术图解》，人民卫生出版社，第309, 316页);“下睑外翻、睑球分离是下睑眼袋整复术后较常见和较难处理的并发症”、“原因:①皮肤、眼轮匝肌等切除过多;②……”(《整形美容烧伤外科手术常见问题与对策》，军事医学科学出版社，第257页);预防方法是，除正确设计切口等外，“切除皮肤宁少勿多”(《美容整形与医疗纠纷》，学苑出版社，第236页)。综上，手术过度是发生这些并发症的原因，在美容整形术中强调“保守”的原因是避免因“多”而造成事后难以采取补救措施，手术定位应当是“改善”。同时，有必要说明的是，在临床实践中，“手术的度”有其难掌握性。综上，医方在病历记录规范性、知情同意告知义务履行规范性以及手术操作方面存在不足，与被鉴定人目前存在的右眼下睑轻度变形、与左眼对比略有不对称的后果之间存在因果关系。