误诊为肝豆状核变性的慢性肝性脑病1例报道及文献复习

摘要

回顾性分析了1例误诊为肝豆状核变性的慢性肝性脑病患者的病例资料，肝性脑病(Hepatic encephalopathy，HE)，是由急、慢性肝功能衰竭或各种门体分流引起、以代谢紊乱为基础、并排除了其他己知脑病的中枢神经系统功能失调综合征，目前尚无H诊断的金标准，主要依赖于排他性诊断。在诊断HE时需从以下几方面考虑。(1)有引起HE的基础疾病，但不同类型的HE，其肝脏基础疾病有所差异。A型者无慢性肝病病史，但存在急性肝衰竭；B型者有门体分流的存在，但无肝脏疾病基础；C型常有严重肝病和（或）广泛门一体分流的病史如肝硬化、肝癌、门一体静脉分流术后等。(2)有神经精神症状及体征，如情绪和性格改变、意识错乱及行为失常、定向障碍、嗜睡和兴奋交替、肌张力增高、扑翼样震颤、踝阵挛及病理反射阳性等，严重者可为昏睡、神志错乱甚至昏迷。(3)虽无神经精神症状及体征，但学习、理解、注意力、应急和操作能力有缺陷。神经心理智能测试至少有2项异常。临界闪烁频率异常可做为重要参考。(4)有引起HE（C型、B型）的诱因，如上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白饮食、服用药物如镇静剂、感染等诱发HE发生的因素。曾发生过HE对诊断有重要的帮助。(5)排除其他代谢性脑病如酮症酸中毒、低血糖、尿毒症等所致的脑病、中毒性脑病、神经系统疾病如颅内出血、颅内感染、精神疾病及镇静剂过量等情况。以上5项中具备l、3、4、5项者可诊断为有轻微型HE;如具备1、2、4、5项，则可诊断为临床症状的HE。辅助检查，脑电图反映大脑皮质功能，多表现脑电背景节律变慢，只有在严重肝性脑病患者中才能检测出特征性三相波。诱发电位分为视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体诱发电位，以听觉诱发电位P300诊断肝性脑病的效能较高。肝豆状核变性又称为Wilson病(WD)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，其基因定位于13q14.3，编码1个P型ATP酶。导致铜代谢异常，肝合成铜蓝蛋白障碍，胆汁排铜明显减少，铜沉积于肝、脑、肾、角膜和关节等组织中，临床多见于青少年，以渐进性，肢体震颤、肌强直、构音困难、精神症状、肝硬化等为主要临床表现，角膜K-F环阳性及／或低血清铜兰蛋白(ceruloplasmin，CP)是诊断本病的重要诊断依据，头颅MRI多可见片状长T1长T2异常信号常见于基底节，其次在丘脑、脑干和齿状核，病灶双侧对称为其特点。此患者有病毒性肝炎病史，逐渐出现肝硬化表现，进一步出现手抖、动作笨拙等，“角膜K-F环阳性”，头颅MRI平扫：双侧基底节区（壳核为主）对称性长T1长T2异常信号，考虑肝豆状核变性变性可能，但进一步检查却发现患者铜蓝蛋白正常，角膜K-F环阴性。进一步分析原因角膜K-F环是在角膜周围后弹力层内面呈棕色的细小颗粒，靠周边部色浓，颗粒较大，近角膜中央侧色淡，且颗粒小。一般认为是铜代谢障碍导致在跟角膜沉积的结果，它均不影响视力。裂隙灯下可见角膜周围后弹力层内面呈棕色或黄色沉积物，可成环或未成环，此患者为白色环状沉积，位于角膜边缘，但并非位于弹力层后方，与角膜K-F特点不符，而是另一种更为常见的现象“老年环”。此为血液中胆固醇、磷脂、甘油三脂等脂质含量过高时，血循环中的异常物质就会在角膜组织内沉积在角膜边缘形成白色、半透明或不透明的环状改变称之为“角膜老年环。此患者头颅MRI表现虽有典型肝豆状核变性改变，但其铜代谢指标正常，角膜K-F环阴性，存在慢性肝性脑病病史，其更为符合较为少见的肝性脑病头颅MRI表现：双侧基底节区对称性长T1长T2异常信号，故肝性脑病能较合理解释患者病情及辅助检查。