阵发性完全性房室阻滞与心源性晕厥

摘要

阵发性完全性房室阻滞是比较独特而危险的房室传导阻滞，在此类患者中，1:1的房室传导(偶尔2:1房室阻滞)时会突然转变为完全性房室阻滞。在房室传导恢复或次级起搏点产生逸搏之前，常有一段心室停搏时期。心室停搏时期往往因逸搏心律延迟发生而延长，从而产生显著的血流动力学状态恶化的临床症状。Mobitz早年在临床观察已发现，二度Ⅱ型房室阻滞可伴随阵发性房室阻滞和Adams-Stokes综合征。Erlanger在1906年就已提出，心房率减慢是阵发性的完全性房室阻滞和Adams-Stokes综合征的可能诱因。在有二度房室阻滞的患者，心房率减慢引起反复发生的隐匿性传导可能是长时间心室停搏的发生机制。希氏-浦肯野系统近段急性缺血的狗模型实验研究表明，希氏束是发展为阵发性房室阻滞的关键部位，即使心电图上有束支阻滞的图型也是如此，而这在临床上通常误认为是双侧束支阻滞的表现。在阵发性房室阻滞的长间歇中，窦性心律逐渐加快，最后出现一系列下传的窦性心律，其QRS波群和P-R间期是正常的，且无稳定4相阻滞的临界心率。rn 心源性晕厥是临床较为常见的疾病，但因其临床表现复杂多变，且发作时心电图等相关证据难以捕捉，故其诊断及鉴别带来很多困难。心律失常是心源性晕厥的重要原因之一，其中房室传导阻滞是诱发晕厥最常见的一种心律失常。缓慢性或无脉性心律失常，由于心输出量突然降低引起脑缺血而易诱发晕厥。当阻滞是高度的或完全性的，且阻滞以下起搏点又不能发挥功能时，还可出现心室停搏，此时心室的机械收缩全部停止。在某些病例中，室性心动过速和心室纤颤可发生于心脏停搏一段时间后，并引起碎死。心室停搏并非少见，是晕厥、阿-斯综合征、猝死的直接原因。当心室停搏发生时，应迅速进行药物治疗达到必要的心室率支持，并紧急床边心脏临时起搏，确保血流动力学稳定。阵发性房室传导阻滞基本上是病理性的，几乎总与室内传导系统的弥漫性病变有关，4相-度房室传导阻滞和逸搏QRS波正常的4相阵发性房室传导阻滞的病变在希氏束分叉以上，多见于心肌炎。而逸搏QRS波畸形的4相三度房室传导阻滞的病变在希氏束分叉以下，因双侧束支或三分支都已受累。多见于冠心病等较严重心脏病变，逸搏心律不稳定，预后更差。rn 阵发性完全性房室阻滞比较独特，因为其发生是间歇性的，具有不可预测性，且在不发生阻滞时其房室传导和QRS波形态均正常。故诊断相对困难。但由于缺少有效逸搏位点，有发生猝死的风险，故对阵发性房室阻滞应提高警惕加以识别。