西达本胺联合利妥昔单抗在治疗老年复发难治性B细胞淋巴瘤疾病中的应用

摘要

本发明公开了西达本胺联合利妥昔单抗在治疗老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤疾病中的应用，属于药物技术领域，本发明提出了对老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤具备协同治疗作用的西达本胺联合利妥昔单抗的治疗方案应用，并通过临床试验验证了西达本胺联合利妥昔单抗方案治疗老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤的有效性、安全性。

说明书

技术领域

本发明涉及药物技术领域，具体涉及到西达本胺联合利妥昔单抗在治疗老年复发难治性B细胞淋巴瘤疾病中的应用。

背景技术

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是具有高度侵袭性及异质性的淋巴系统恶性肿瘤，是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常见的病理类型。利妥昔单抗(Rituximab，R)联合以蒽环类药物为基础的方案，如R-CHOP方案，是目前临床治疗DLBCL的一线方案。R-CHOP的应用尽管能使大部分DLBCL患者的生存期明显改善，但仍有一部分患者，会出现复发或疾病进展。尤其是对于老年(≥65岁)复发难治(r/r)DLBCL患者经多周期治疗后，通常一般状况欠佳，体质状况较差，且多合并慢性疾病，对再次大剂量化疗耐受性较差。因此，目前解决DLBCL患者对利妥昔单抗联合蒽环类药物方案的耐药已成为治疗过程中的重要问题，同时亟需寻找一个合适老年(≥65岁)复发难治(r/r)DLBCL患者人群的有效且能耐受的方案。

发明内容

针对上述的不足，本发明的目的是提供西达本胺联合利妥昔单抗在治疗老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤疾病中的应用。

为达上述目的，本发明采取如下的技术方案：

本发明提供西达本胺联合CD20单抗(利妥昔单抗)在治疗老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤疾病中的应用。

本发明还提供一种治疗老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤的联合药物，包括西达本胺和利妥昔单抗。

本发明还提供一种治疗老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤的制剂，以西达本胺和利妥昔单抗为主要活性成分，添加其他互不影响的活性成分和/或制剂辅料。

进一步地，上述制剂的剂型包括片剂、胶囊剂、丸剂、口服液体制剂(糖浆剂)、颗粒剂、散剂、膏剂和滴丸剂，所有制剂均可制备为缓释药剂、控释药剂等任何释放形式的药剂。

进一步地，制剂辅料为药学上可接受的辅料，且可根据需要制备的剂型进行调整选择。在本发明中制剂辅料可选自填充剂、崩解剂、粘合剂、润滑剂中的一种或两种以上。

进一步地，崩解剂由以下组分组成：改性环糊精5～15份、聚乙烯醇2～5份、无水磷酸氢钙2～5份、丁香精油1～2份和水20～30份。

进一步地，改性环糊精通过以下方法制得：将丙烯酰胺-β-环糊精加入到1～2mol的盐酸羟胺甲醇溶液，100～110℃下超声搅拌10～14小时，即可；其中，超声声强为0.1～0.3W/cm

进一步地，崩解剂的制备方法，包括以下步骤：

(2)混合制浆：将各组分置于打浆罐中，打浆制得浆料；持续搅拌条件下，升温至100～105℃，保温反应1～3小时，静置，冷却至室温，出料；

(3)喷雾干燥：将步骤(1)所得出料注入喷雾干燥塔，制得崩解剂；其中，喷雾干燥塔的参数为：进风温度为200-250℃，出风温度为100～120℃，料泵频率为30～45Hz，雾化器频率为30～45Hz。

综上所述，本发明具有以下优点：

1、本发明提出了对老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤具备协同治疗作用的西达本胺联合利妥昔单抗的治疗方案应用，并通过临床试验验证了西达本胺联合利妥昔单抗方案治疗老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤的有效性、安全性。

2、本发明的13例患者中，所有患者至少接受1周期治疗，中位治疗周期为2个周期(1至10个周期)。4例患者达到完全缓解(CR)，3例患者达到部分缓解(PR)，2例患者为疾病稳定(SD)，4例患者为疾病进展(PD)，客观缓解率(ORR)为53.8％(7/13)，疾病控制率(DCR)为69.2％(9/13)，中位无进展生存期(mPFS)为8.8个月，中位总生存期(mOS)为16.7个月。存在双表达(c-myc和BCL-2表达阳性)是老年DLBCL患者预后不良因素。常见(＞30％)的治疗相关不良事件(AE)以血液学相关AE较为常见，白细胞减低(38.5％)、中性粒细胞减低(30.8％)、淋巴细胞减低(30.8％)、血小板减低(30.8％)，非血液学相关AE常见为乏力(38.5％)、尿酸升高(30.8％)。因此，西达本胺联合利妥昔单抗治疗老年r/r DLBCL患者的疗效佳，患者依从性好，治疗相关副反应小。

3、本发明中崩解剂以改性环糊精、聚乙烯醇、无水磷酸氢钙、丁香精油作为原料进行反应制得嵌段式聚合物，使用时，通过嵌段式聚合物可以很好的溶于水，并且通过精油的作用，具有口感良好，引湿性低，受环境因素(如酸碱度、粘度、药片压力、片剂硬度)影响极低的效果；同时崩解效果佳。

附图说明

图1为本发明中给药流程图；

图2为本发明中技术路线图；

图3为本发明中西达本胺联合利妥昔单抗治疗老年r/r DLBCL患者肿瘤靶病灶的大小与基线的最佳变化；

图4为本发明中西达本胺联合利妥昔单抗治疗老年r/r DLBCL患者治疗期间的反应记录；

图5为本发明中全部患者无进展生存期；

图6为本发明中全部患者总生存期；

图7为本发明中双表达与生存期的影响；

图8为本发明中典型病例患者右上臂内侧新发病灶改变情况；其中，治疗前(A)，治疗2周期后(B)，治疗3周期后(C)；

图9为本发明中典型病例患者治疗前后双下肢病灶PET-CT对比；其中，治疗前，箭头所示右下肢内侧可见高代谢病灶(A)，治疗3周期后，箭头所示右下肢内侧高代谢灶消失(B)。

具体实施方式

为了使本发明的目的、技术方案及优点更加清楚明白，以下结合实施例，对本发明进行进一步详细说明。应当理解，此处所描述的具体实施例仅用以解释本发明，并不用于限定本发明，即所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。

因此，以下对提供的本发明的实施例的详细描述并非旨在限制要求保护的本发明的范围，而是仅仅表示本发明的选定实施例。基于本发明的实施例，本领域技术人员在没有做出创造性劳动的前提下所获得的所有其他实施例，都属于本发明保护的范围。

实施例1-西达本胺联合利妥昔单抗在治疗老年(≥65岁)复发难治性B细胞淋巴瘤的II期临床试验

对象和方法

1.1临床资料

r/r DLBCL患者病例纳入排除标准：

1.1.1入选标准(满足以下所有入选项目者才能入组本试验)：

1)年龄≥65岁的男性或女性受试者。

2)组织学确诊CD20(+)的DLBCL患者。

3)患者为经过至少2个周期含利妥昔单抗联合化疗治疗后的r/r性淋巴瘤患者或因自身疾病、严重化疗毒副作用而无法或不愿应用化疗药物的患者。

4)据Lugano分类，患者必须至少有一处在增强CT或PET/CT中最大直径＞15mm或最小直径＞10mm的可测量病变为可测量病灶；

5)心、肝、肾、肺等主要器官功能正常(重度肝肾功能不全者禁用)

主要器官功能在治疗前7天内，符合下列标准：

a)血常规检查标准(14天内未输血状态下)：血红蛋白≥90g/L；中性粒细胞绝对值≥1.5×10

b)生化检查需符合以下标准：总胆红素≤1.5倍正常值上限(ULN)；转氨酶(丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶)≤2.5ULN，如伴肝转移，则转氨酶≤5ULN；血清肌酐≤1.5ULN或肌酐清除率≥60ml/min；

c)多普勒超声评估：左室射血分数≥正常值低限或50％。

6)ECOG评分为0～2分；

7)预期生存期≥3个月；IPI评分≥2

8)距离应用其他HDACi抑制剂≥6月，且未使用过西达本胺治疗；距上次应用CD20单抗治疗≥3月；

1.1.2排除标准：出现以下任何一项目的患者将不能入组本发明

1)入组前1个月内接受过放化疗者；

2)严重凝血功能障碍及心、肺、肝、肾等重要器官功能严重损害，严重自身免疫系统疾病患者；

3)预计生存期＜3个月者；

4)未控制的感染性疾病，包括HIV、CMV、HBV或HCV等感染患者[除外：HBsAg(+)或HBcAb(+)，但HBV-DNA(-)的受试者可入组，这些患者应接受预防性抗病毒治疗。抗-HCV抗体(+)，但HCV-RNA(-)的受试者，也适合入选本发明]；

5)已知淋巴瘤累及中枢系统，或合并其他严重甚至致命的恶性肿瘤；

6)依从性差，不能按规定用药或入组前资料不全的患者

7)过敏体质或既往存在试验用药过敏史；

1.1.3受试者中(终)止用药标准

1)根据Lugano 2014疗效评价标准确定为疾病进展(PD)

2)研究医师从患者最佳受益角度考虑认为应该终止治疗；

3)出现不可耐受的不良反应或严重不良事件；

4)患者依从性差，药物使用量在应服药量80％～120％以外的患者；

5)患者撤回知情同意；

6)死亡；

7)患者满足进行自体造血干细胞移植(ASCT)标准。

1.1.4剔除标准

1)用药剂量或用药方法错误；

2)试验期间使用了本方案以外的其他化疗、手术治疗或试验性药物治疗者；

3)未用药的患者。

选择符合上述情况患者，充分告知相关事项及风险，嘱患者签署研究知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1数据收集

收集2018年9月至2021年3月在中国3家医院(天津市人民医院、大连医科大学附属第二医院和山西省肿瘤医院)就诊符合入排标准并签署知情同意的r/r DLBCL老年患者信息。治疗前资料：年龄、性别、确诊时间、病理学，免疫学分型、国际预后指数(IPI)评分或年龄调整的IPI(aaIPI)、Ann Arbor分期、伴随B症状、ECOG评分、骨髓受累、一线是否使用利妥昔单抗、既往方案使用情况。收集入组患者使用方案前1月内行骨髓活检、心电图检查、颈部、胸部、腹部和盆腔的强化或者平扫CT扫描或PET/CT检查，1周内实验室检查，包括血常规、尿常规、便常规，生化(含LDH)、β2-微球蛋白、淋巴细胞亚群分析、血清病毒学检测。

1.2.2研究用药

1)西达本胺(商品名：爱普莎，深圳微芯生物科技有限责任公司)。保存条件：密封、避光、25°以下保存；有效期：18个月。

2)利妥昔单抗(商品名：美罗华，Roche Pharma公司)。保存条件：密封、避光、2-8°以下保存；有效期：30个月。

1.2.3治疗过程

1)每个治疗周期第1-6天连续服用西达本胺10mg/天(5mg/片，即每日2片)，早餐后半小时口服(d1-6)。

2)每个治疗周期第7天利妥昔单抗375mg/m

3)第8-14天，服用西达本胺10mg/天，早餐后半小时口服(d8-14)。

4)第15-21天停药(d15-21)。每21天为1个周期(如图1所示)。

每个治疗周期，所有患者于治疗第1天，第7天行一次血常规、血生化检查及入组前有意义的检查项目的复查，同时进行用药情况分析、不良事件(反应)分析、疗后生命体征及变化情况分析、实验室指标治疗前后正异常变化分析以及ECG治疗前后正异常变化分析等(表1)。

每2个周期(42天)通过PET-CT或增强CT扫描+增强头MRI评估治疗反应。出现疾病控制(CR+PR+SD)且未出现不可接受的不良反应者，可持续用药。如果发生≥3级治疗相关不良事件，应推迟使用西达本胺。没有针对西达本胺的剂量调整计划。当不良事件恢复到0-1级或基线水平时，继续原方案。对于停止时间超过6周的患者，治疗将永久终止。具体常见不良事件处理如下：肝功能异常者予口服双环醇保肝治疗；高尿酸者根据肾功能予非布司他等药物对症降尿酸治疗；出现骨髓抑制者相应给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)升白细胞及粒细胞，重组人促红细胞生成素(EPO)升红细胞，血小板生成素(TPO)或白介素-11升血小板治疗，根据治疗标准必要时输注血制品(白膜、悬浮红细胞或血小板)治疗。余不良反应对症处理。当研究者认为患者不适合继续用药、按Lugano 2014标准评价为PD、患者死亡、患者撤回知情同意则用药结束。

表1实验流程表

1.2.4治疗相关不良事件

用药过程中，根据患者出现的药物相关性毒性反应程度(按NCI CTC AE v4.02分级)和可能的疗效受益情况，由研究者决定是否进行剂量调整。

1.3疗效性评价指标

每2个周期后复查全身增强CT或PET-CT及浅表淋巴结彩超，根据2014版Lugano评效标进行评价：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)，疾病控制率(DCR)＝(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)，客观缓解率(ORR)＝(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)。

本发明的主要终点：客观缓解率(ORR)和疾病控制率(DCR)，次要终点：无进展生存期(PFS)、总生存期(OS)和安全性。本发明中PFS定义为肿瘤疾病患者从接受本方案治疗起，到观察到疾病进展的这段时间。OS定义为肿瘤疾病患者从接受本方案治疗起，到发生因为任何原因的死亡的这段时间。

1.4安全性指标

每个治疗周期，所有患者于治疗第1天，第7行一次血常规、血生化检查及入组前有意义的检查项目的复查，同时进行用药情况分析、治疗相关不良事件分析、疗后生命体征及变化情况分析、实验室指标治疗前后正异常变化分析以及ECG治疗前后正异常变化分析等。

1.5技术路线

本发明的技术路线如图2所示。

1.6随访及统计方法

随访截止至2021年3月20日，主要通过电话、住院记录及门诊复查获取资料,计算PFS及OS。数据处理采用Graphpad Prism 6.0统计软件进行统计。计数资料采用百分比(％)表示。采用Kaplan-Meier进行生存分析。检验水准均为α＝0.05。

结果

2.1患者特征

2018年9月至2021年3月期间在天津市人民医院肿瘤中心(9例)、大连医科大学附属第二医院(3例)、山西省肿瘤医院(1例)共招募13例老年r/rDLBCL患者，每位患者至少接受1周期治疗，所有患者共接受50个周期治疗，中位周期数为2(2-10)。表2示患者入组前基本信息包括年龄、性别、ECOG、Ann Ambor分期、LDH水平、结外侵犯、结外累、IPI、双表达、细胞起源分类、入组前治疗周期数、入组前治疗方案数等特征。中位年龄为71(65-79)岁，IV期r/r DLBCL患者占84.6％(11/13)，入组LDH异常者占4(10.8％)，结外侵犯大于等于两个病灶者占10(76.9％)，IPI评分大于等于2分患者占84.6％(11/13)，双表达患者占5(38.5％)。所有患者至少接受过1种含利妥昔单抗治疗方案，本方案进行前中位治疗方案数为2(1-6)个，中位治疗周期数为10(2-23)个。

表2患者基线特征

2.2客观疗效

截止至2021年3月20日，仍有4例患者疾病持续缓解或稳定。所有招募患者至少接受1周期治疗，4例(30.8％)患者达到CR，3例(23.1％)例患者达到PR，2例(15.4％)患者为SD，4例(30.8％)患者为PD。因此，ORR为53.8％(7/13)，DCR为69.2％(9/13)(表3)。另外，截止到随访时间，本发明中已有4例患者死亡，其中2例为原发肿瘤进展，2例为非肿瘤相关死亡。

表3客观疗效

患者入组后每2周期进行一次查体及影像学检查(全身增强CT+头颅增强MRI或PET-CT)，依据根据Lugano 2014评效标准进行疗效评价，在治疗大于等于2周期后有9例(69.2％)患者的可测量病灶较基线有不同程度的缩小，有4例患者靶病灶(淋巴结)长径≤1.5cm，不可测量病灶消失(图3，图3中每一个条形图代表一位患者，不同标注反应不同疗效反应。2例有“*”的患者出现了新的病变，认为是疾病进展。)，有1例患者随靶病灶缩小，但出现新发病灶。靶病灶大小与基线百分比的改变情况如图4，图4为评估西达本胺联合利妥昔单抗治疗老年DLBCL患者治疗期间的反应记录。每个条带的长度代表从治疗开始到最后随访的时间。

截止到随访时间(2021年3月20日)，所有缓解患者中位反应时间未达到，最长反应时间为28.1个月。7例患者中仍有4例(57.1％)保持缓解(表4)。所有患者mPFS为8.8个月(图5)，mOS为16.7个月(图6)。

表4反应时间和生存期

2.3预后分析

将13例DLBCL的临床特征，主要包括：年龄(≤70岁和＞70岁)、IPI评分、是否存在双表达、GCB/non-GCB分类、入组前化疗周期数、入组前LDH、血清β2-MG纳入单因素分析。

结果显示：存在双表达是老年DLBCL患者预后不良因素。年龄、IPI评分、GCB/non-GCB分类、入组前化疗周期数、入组前LDH、血清β2-MG均与老年DLBCL患者预后无关(表5)。

表5临床特征与PFS的相关性分析

双表达对预后的影响：13例DLBCL中，无双表达5例(57.7％)，存在双表达者8例(42.3％)，无双表达者mPFS未达到，存在双表达者mPFS为2.59个月，差异具有统计学意义[P＜0.01，HR＝0.14,95％CI(0.03,0.60)]，提示在无双表达者预后较好(图7)。

2.4典型病例

患者，女，76岁，为胃DLBCL患者，该患者应用R-CHOP 8个周期，达到完全缓解。30个月后疾病复发，出现皮肤新发病灶，经过二线及后线方案治疗(包括含PD-1方案等)，CAR-T细胞治疗后复发。考虑患者为r/r DLBCL符合本发明入排标准，签署知情同意后予西达本胺联合利妥昔单抗方案治疗，2周期后患者右上肢皮肤结节明显缩小，3周期后皮肤结节消失(图8)。复查PET-CT示全身高代谢病灶消失，考虑完全缓解(图9)。应用本方案治疗8周期，患者全身病灶未见明显增大，持续反应时间为12.4个月。治疗相关不良事件多为1-2级：白细胞减低，腹泻、乏力，偶出现3级白细胞减低，予对症治疗后好转。

2.5不良事件

常见的AE(＞30％)以血液学相关AE较为常见，白细胞减低(38.5％)、中性粒细胞减低(30.8％)、淋巴细胞减低(30.8％)、血小板减低(30.8％)，非血液学相关AE常见为乏力(38.5％)、尿酸升高(30.8％)(表6)。大多数AE属于轻度至中度，最常见的1，2级AE为乏力(30.8％)、白细胞减低(23.1％)、中性粒细胞减低(23.1％)、尿酸升高(23.1％)。3，4级AE主要有白细胞减低(15.4％)、淋巴细胞减低(15.4％)、血小板减低(15.4％)。严重的4级AE有严重乏力(1例)，白细胞减低(1例)，高尿酸(1例)，感染(间质性肺炎)(1例)。以上患者停药并针对不良反应进行处理和治疗后症状均恢复到1级以下。其中1例患者因严重乏力停止用药，1例患者因出现严重间质性肺炎停药，余患者恢复致1级后继续应用原方案，治疗过程中无AE导致的死亡。

白细胞减低为常见AE，但大部分为轻、中度白细胞减低，少数为重度，这些患者均可通过予重组人粒细胞刺激因子对症升白细胞治疗得到好转，并在1周内恢复致正常范围。血小板减少多为1-2级，休息或予白介素-11或TPO治疗后，在2周内恢复正常。在非血液学AE中乏力症状出现较多，但多为轻度，患者可耐受。

表6不良反应

综上所述，本发明应用西达本胺联合利妥昔单抗治疗老年r/r DLBCL ORR为53.8％(7/13)，DCR为69.2％(9/13)，其中4例患者在治疗后达到CR，3例患者达到PR。所有缓解患者中位反应时间未达到。截止到3月20日数据收集截止日期，7例缓解患者中仍有4例保持缓解。所有患者mPFS为8.8个月，mOS为16.7个月。西达本胺和利妥昔单抗联合方案治疗r/r DLBCL患者ORR与其他同类药物比较优于伏立诺他联合利妥昔单抗、贝利司他单药、贝利司他联合Zevalin及罗米地辛联合Alisertib的ORR。因此，西达本胺联合利妥昔单抗方案可作为老年r/r DLBCL患者的选择。

本发明中常见的不良反应主要有血液学相关不良反应(包括：白细胞减低，中性粒细胞减低，血小板减低，淋巴细胞减低)和非血液学相关不良反应(乏力、尿酸升高)。最常见的1，2级AE为乏力(30.8％)、白细胞减低(23.1％)、中性粒细胞减低(23.1％)、尿酸升高(23.1％)。3，4级AE主要有白细胞减低(15.4％)、淋巴细胞减低(15.4％)、血小板减低(15.4％)。严重的4级AE有严重乏力(1例)，白细胞减低(1例)，高尿酸(1例)，感染(1例)。停止用药并根据症状对症治疗后不良反应恢复到1级以下。不良反应大部分为轻、中度，未出现不良反应相关性死亡。因此，本方案安全性可接受。

本发明人群为大于65岁老年患者，西达本胺联合利妥昔单抗方案疗效可，不良反应相对较小，因全部患者一线方案含有利妥昔单抗，继续输注利妥昔单抗输液反应小，患者能更好地耐受全部治疗。同时本方案以口服药物为主，用药方便，每周期仅需1天住院治疗，大大缩减住院时间，患者依从性好。

实施例2-崩解剂效果

崩解剂由以下组分组成：改性环糊精10份、聚乙烯醇3份、无水磷酸氢钙3份、丁香精油1份和水20～30份。

进一步地，改性环糊精通过以下方法制得：将丙烯酰胺-β-环糊精加入到1.5mol的盐酸羟胺甲醇溶液，100℃下超声搅拌12小时，即可；其中，超声声强为0.2W/cm

进一步地，崩解剂的制备方法，包括以下步骤：

(4)混合制浆：将各组分置于打浆罐中，打浆制得浆料；

(5)喷雾干燥：将步骤(1)所得浆料注入喷雾干燥塔，制得复合崩解剂；其中，喷雾干燥塔的参数为：进风温度为220℃，出风温度为110℃，料泵频率为40Hz，雾化器频率为40Hz。

制得的崩解剂的粒度分布D10：10um、D50：80um、D90：170um；崩解时限为28秒；其中，粒度分布采用马尔文3000型激光粒度测定仪检测；崩解时限检测方法：

1.向崩解仪烧杯中加入适量的0.1mol/l盐酸溶液，待往烧杯中溶液温度达到37度；

2.将用复合崩解剂压成的片剂投入到吊兰的样品管中，不加挡板，开启升降电机，使吊篮上下移动，计时；

3.待吊篮中的片剂崩解后全部通过管底的网筛时，再读取时间，每个管的初始时间与片剂崩解后全部通过网筛的时间差即为该片剂的崩解时限。

以上内容仅仅是对本发明结构所作的举例和说明，所属本领域的技术人员不经创造性劳动即对所描述的具体实施例做的修改或补充或采用类似的方式替代仍属本专利的保护范围。