一种慢病三师共管分级诊疗转诊系统与方法

摘要

本发明涉及一种慢病三师共管分级诊疗转诊系统与方法，本发明创新性地提出“1+1+X”的管理模式，即由一名专科医生、一名全科医生、若干名健康管理师组成管理团队。在此模式下建立“三师共管”服务模式。患者首先由慢性疾病专科医生进行诊断与并发症的筛查，制定个体化的治疗与管理方案；全科医生负责患者的日常病情管理，监督治疗方案的执行情况，当病情变化或反复时及时与专科医生联络、获得医疗指导；而健康管理师则负责实施专科医生制定的管理方案，进行日常随访与健康教育等。本发明实现了将患者朝下一级的社区医院转移，并且鼓励病情稳定的患者进行自我管理，缓解上一次的医院科室的压力。