鑑別の森12］食道上皮の反応性異型と扁平上皮内腫瘍

摘要

食道には扁平上皮内腫瘍（WHO分類ではdysplasia）という疾患概念があります.上皮内癌との鑑別はまだしも,反応性異型との鑑別は重要と思われます.ESD検体でフロント形成がはっきりせず, 基底側の核腫大が広がっている場合,断端の評価に迷います.どのように鑑別していますか?本連載の企画立案者の亀山香織博士から,たいへん 難解なお題を頂戴しました.執筆依頼をお引き受けし たことを,とても後悔しています.その最大の理由 は,扁平上皮内腫瘍とはいったいどのような病変を指 しているのか（そもそも,その定義?概念は）という, 根本的かつ重要な問題を含んでいるからです.そし て,この小稿が読者の皆さまにとって役に立つどころ か「迷いの種」とならないか不安だからです.現在， 扁平上皮内腫瘍の概念は確立しているとしても,当該 病変の病理組織写真を呈示するためにはそれなりの覚 悟を要します.本稿では,扁平上皮内腫瘍squamous intraepithelial neoplasia (SIN)の病理診断の進め方,反応性異 型との鑑別診断の進め方について,筆者なりの考え方 を説明したいと思うが,難しいテーマであり,言葉で わかりやすく説明するのが難しい.説明が足りない部 分は症例を多く提示して補いたいが,筆者が所属する 施設で過去にSINと診断された内視鏡的粘膜下層剝離 術(ESD),生検症例は決して多くはなく,多くの先 生にSINと認められるような症例を揃えるのは難しい.生検でSINと診断される,あるいは強く疑われる 場合,通常患者は経過観察が行われる.その他に扁平 上皮癌が合併して存在する症例においては,扁平上皮 癌の治療に併せて切除される場合があるが,単独で切 除される症例は限られる.過去の手術材料において は,癌とは別病変としてSINが合併している症例がし ばしば経験されたが，最近では進行した食道癌に対し て放射線?化学療法が選択されることが多くなり,手 術数そのものが減少している.一方,生検で"atypical epitheliumnと診断される場合は少なくないと思 われるが,これには様々な場合が含まれ,SINを疑う 場合,癌とSINの鑑別に困る場合,SINと反応性異型 との鑑別が困難な場合,そもそも検体の変性が強く, 異型度評価が難しい場合,が含まれる.今回はESD でSINと診断された症例,生検でSINと判断された症 例を主に提示したい.