血小板製剤内のフイブリン塊

摘要

40歳代女性,血小板数2.2万/μlにて外観検査後に濃 厚血小板（PC)を投与していた.投与終了間際にPC が滴下しないと病棟から輸血部へ連絡があり，PC本体 のチューブ内に凝集物を確認した（図）.当該製剤を血 小板輸血セットとともに回収し状況を確認したところ， 同一ラインの側管からビーフリ一厂輸液（カルシウム 塩含有）を同時に投与していた.血液センターへ凝集 物の調査を依頼した結果，フィプリンであったとの報 告を受け，ラインの閉塞によるルート内の圧力変動等 で輸液製剤が逆流し凝集物を形成した可能性が高いと 考えられた.