「医療版失敗学」のすすめインシデントから学び，真の医療安全に卜ライする

摘要

医療界ゃ産業界の多くのインシデント·ァクシ デントレポートを分析してきた結果，次のことが はっきりいえる.人間は誰でも他人が経験した失 敗と同じ失敗を犯す動物である.さらに，過去と 同じか，似たような形で次の失敗が起こる，業 界，職種，機器，作業などによって，あるいは文 化や技術の成熟度によつて最終的な失敗の結果や 事象が異なるので気付いていないだけで，実は失 敗の本質は同じであることが多い.そうであるなら，われわれは他人や過去の失敗に学ぶべきであ る.そのためには，インシデント.アクシデント レポート（以下，レポート）は組織の宝でなければ ならない.失敗の最終結果事象だけに着目するの ではなく，失敗の本質に着目してレポートを有効 活用すべきである.