頭の体操テクカルクイズQ&A

摘要

安全に対する社会の要求は高まっています。実際には、労働災害、鉄道事故、医療事故、製造物に関わる事故など、さまざまな事故においてその要因として過失などによるものが多くあります。その過失事故もよく調査するとその背景にはさまざまな要因が絡hでいる実態があります。そこで、事故に至った経緯を組織ないしシステム全体で解明する必要があります。そのための考え方に「事故とは、様々な事故に対処する階層的な防護壁の穴をすり抜けた場合に生じる」というものがあります。この考え方は次のどれでしょうか？