Mujer de 52 a? nos de edad, previamente sana. Referida por coledocolitiasis difícil, documentada durante colecistecto- mía abierta con exploración de vía biliar y colocación de sonda en T. En nuestro hospital se realizó colangiopancrea- tografía retrógrada endoscópica (CPRE), con colocación de endoprótesis plástica (10 Fr × 12 cm) y retirada de la sonda en T. La paciente acudió a urgencias 12 h posteriores a la CPRE con abdomen agudo. Durante el abordaje se encon- traron datos de respuesta inflamatoria sistémica, y en la tomografía computarizada de abdomen se observó la endo- prótesis biliar con el extremo proximal en la vía biliar y el extremo distal perforando la tercera porción del duodeno (fig. 1). Se realizó panendoscopia corroborando el sitio de perforación de la endoprótesis (fig. 2). La paciente requirió laparotomía con extracción de la endoprótesis, cierre pri- mario de la perforación duodenal (fig. 3), exploración de vía biliar con resolución de la coledocolitiasis y verificación con colangioscopia transoperatoria (fig. 4). Las perforacio- nes duodenales por endoprótesis no están consideradas en la clasificación de Stapfer 1 . Estas perforaciones son raras (1%), y se deben a la migración de la prótesis (lo cual ocurre en el 8-10% de los casos) 2 . La mayoría de los reportes de caso han ocurrido en prótesis mayores a 10 Fr × 12 cm 2,3 .
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