Echocardiography in the perioperative decision making of patients with aortic stenosis

摘要

La stenosi aortica è la più frequente e la più pericolosa tra le valvulopatie. Più frequente perché l’eziologia calcifico-degenerativa propria dell’anziano aumenta con l’incremento della vita media. Più pericolosa perché mentre i rigurgiti valvolari possono essere manipolati con i farmaci diuretici e vasodilatatori la stenosi aortica severa è poco manipolabile farmacologicamente; inoltre la popolazione affetta dalla malattia spesso è anziana, presenta una malattia coronarica associata, ed ha comorbidità importanti [1]. Le complicanze perioperatorie sono frequenti anche nei pazienti con stenosi aortica non severa che si sottopongono a chirurgia non-cardiochirurgica [2].Che cosa può succedere durante intervento in pazienti affetti da stenosi aortica? Soprattutto in alcuni momenti particolarmente critici, come l’induzione e le fasi di ipovolemia, il paziente può andare incontro ad ipotensione anche di severa entità. Nei casi più drammatici l’ipotensione può indurre modificazioni ischemiche dell’ecg (ventricolo ipertrofico + ridotta riserva coronarica + coronaropatia associata) e/o sfociare nella fibrillazione ventricolare. Le manovre rianimatorie possono essere inefficaci. È difficile massaggiare un cuore ipertrofico e rigido. È difficile mantenere col massaggio cardiaco una pressione di perfusione coronarica sufficiente in presenza di una stenosi valvolare severa, di un ventricolo ipertrofico e di una coronaropatia frequentemente associata. Anche una semplice ipotensione può comportare problemi dovuti alla difficoltà dei monitoraggi tradizionali di stabilire il precarico adeguato ed alla cattiva tolleranza dell’espansione volemica in un ventricolo rigido. Un’altra evenienza è rappresentata dall’insorgenza di edema polmonare in corso di crisi ipertensiva, oppure durante un’espansione volemica ritenuta normale (come entità e velocità d’infusione), oppure a causa dell’insorgenza di una fibrillazione atriale (fenomeno frequente soprattutto in cardiochirurgia).In chirurgia vascolare l’edema polmonare può manifestarsi al momento del clampaggio aortico.In cardiochirurgia il paziente può sviluppare un’ischemia miocardica durante l’intervento oppure può uscire con difficoltà dalla circolazione extracorporea a causa di uno stunning ventricolare sinistro dovuto ad un difetto di protezione miocardica (ventricolo severamente ipertrofico con malattia coronarica associata; tempo di clampaggio prolungato).Più raramente possono manifestarsi aritmie ventricolari maligne.