单倍型造血干细胞移植挽救性治疗αβ型肝脾T细胞淋巴瘤一例

摘要

患者，女，38岁，于2017年11月因“乏力、纳差伴有皮肤黄染3个月”就诊于当地医院，血常规：WBC 1.8×10 /L，HGB 70 g/L，PLT 63×10 /L；肝功能：ALT 58 U/L，AST 75 U/L，总胆红素52 mmol/L，直接胆红素31 mmol/L；乙型肝炎病毒表面抗原及抗体阴性，丙型肝炎病毒抗体阴性，HBV-DNA阴性，HCV-RNA阴性；抗核抗体滴度1∶320（核仁型），抗JO-1抗体弱阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，抗磷脂抗体阴性，肝抗原谱阴性；免疫球蛋白定量：IgG 19.6 g/L，IgA 0.43 g/L，IgM 0.537 g/L，κ轻链16 g/L，λ轻链16 g/L，总IgE 199 kIU/L；抗人球蛋白试验阴性；血清透明质酸酶109.1 µg/L，血清层黏连蛋白52 µg/L，血清Ⅲ型胶原101.2 µg/L，血清Ⅳ型胶原108.7 µg/L；腹部CT：肝大，肝内多发囊肿，巨脾。PET-CT：全身未见恶性肿瘤所致异常征象，巨脾，中轴骨及四肢骨骨髓腔内代谢增高，双侧扁桃体FDG炎性摄取，颌下、颏下、颈部双侧、双锁骨上多发炎性淋巴结，甲状腺右叶肿大并双叶FDG炎性摄取，腹膜后及肠系膜多发炎性淋巴结。骨髓象：增生明显活跃，红系偶见畸形核红细胞，分类不明细胞占4%（胞体大小不等，核圆形，核仁1~3个，胞质蓝色，量中等，胞质边缘不清），片尾不明细胞聚集成团，相互融合。染色体核型分析：46，XX[20]。MDS-FISH组合阴性。骨髓髓系肿瘤相关突变阴性，骨髓TCR重排：TCR B-C（Dβ-Jβ）阳性，TCR G-B（Vγ9/Vγ11-Jγ）阳性。患者诊断不明确，未进行特殊治疗，逐渐出现脾区隐痛，就诊于北京某肝病专科医院，肝脏穿刺活检病理示：肝细胞区域性水样变性，少量脂肪变性，轻度毛细胆管及肝细胞内淤胆，区域性肝窦扩张，大量单个核细胞串珠样及簇状浸润[CD3（+），CD56（+），CD4（−），CD8（−），CD20（−），MPO（−）]，汇管区扩大，纤维组织轻度增生，少量炎细胞浸润。骨髓活检病理：造血组织增多，造血组织中粒红系比例大致正常，可见巨核细胞，CD2 淋巴细胞窦性分布。诊断为αβ型肝脾T细胞淋巴瘤（累及骨髓），予以ESHAP方案（依托泊苷+甲泼尼龙+阿糖胞苷+顺铂）化疗3个周期，化疗过程中肝脾短暂缩小。患者治疗反应不佳，为进一步治疗于2018年4月就诊于我院，腹部B超：肝右叶最大斜径17.1 cm，巨脾（厚6.8 cm，下缘达髂前上棘）。骨髓象：增生活跃，未见异常细胞。骨髓免疫分型：未见异常成熟T细胞。TCR重排阴性，患者初诊时肝脏穿刺活检标本FISH检查可见7q31扩增及+8。行DDPG（地塞米松+顺铂+培门冬酶+吉西他滨）+西达本胺方案化疗1个周期，肝脾明显缩小，但很快再次出现肝脾增大。2018年6月行单倍型造血干细胞移植，供者为患者姐姐，HLA配型6/10相合。预处理方案：全身照射（TBI）400 cGy/d（−10 d~−8 d）+脾区放疗200 cGy/d（−10 d~−8 d）+吉西他滨1 000 mg·m ·d （−9 d、−8 d）+重组人粒细胞集落刺激因子5 µg·kg ·d （−8 d~−4 d）+克拉屈滨5 mg·m ·d （−7 d~−3 d）；阿糖胞苷2 g·m ·d （−7 d~−3 d）；抗人T细胞兔免疫球蛋白7.5 mg·kg ·d （−5 d~−2 d）。GVHD预防方案：环孢素A（CsA）+霉酚酸酯（MMF）+短程甲氨蝶呤。回输单个核细胞（MNC）10.00×10 /kg，CD34 细胞3.84×10 /kg，后回输非血缘脐血干细胞1.0×10 /kg。+21 d粒细胞植活，+32 d血小板植活。+35 d、+60 d及移植后3、4个月骨髓象均为完全缓解，骨髓免疫残留均未见异常表型成熟T细胞，TCR重排均为阴性，DNA嵌合率均为100%供者型。移植后行腰椎穿刺及鞘内注射，脑脊液检查未见异常细胞。+40 d及+110 d行PET-CT检查均未见FDG异常摄取灶，肝脾持续缩小。移植后5个月随访，肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下2 cm，血常规：WBC 3.8×10 /L，HGB 125 g/L，PLT 83×10 /L。无广泛型慢性GVHD表现。