PH阳性B细胞急性淋巴细胞白血病序贯抗CD22 CAR-T和抗CD19 CAR-T治疗后中枢神经系统复发伴免疫表型改变一例

摘要

患者，男，29岁，2014年12月4日因面色黄染于外院就诊，血常规示WBC 274.6×10 /L，幼稚细胞占95%。X线胸片、心电图、腹部超声均未见异常。骨髓象示原始淋巴细胞增生为主（占0.925）；骨髓流式细胞术示异常细胞主要表达CD19、CD79a、CD13、CD33、CD34、CD38、CD22、TdT，考虑B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）伴髓系抗原表达；染色体核型：46,XY,t（9;22）（q34;q11）[20]；融合基因筛查示：BCR-ABL1（p210）阳性。患者经多次CHOP（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）、伊马替尼及DVP（多柔比星+长春地辛+地塞米松）、达沙替尼等方案治疗，流式细胞术及融合基因定量微小残留病（MRD）检测持续阳性，多次脑脊液检查无中枢神经系统白血病依据。患者于2016年11月5日为求进一步治疗来我院就诊。入院时血常规示三系减少，幼稚细胞占11%；骨髓象：原始幼稚淋巴细胞占0.660；骨髓流式细胞术：异常幼稚B淋巴细胞占全部有核细胞44.38%，表达cCD79a、CD10、CD34、CD58、TdT、CD22，弱表达CD19、CD33，部分表达CD38、CD66c、CD123、CD13，不表达CD7、CD117、CD20、CD15、kappa、lambda、cIgM、cCD3、cMPO；骨髓BCR-ABL1定量118.6%；双侧胸腔大量积液，肝脾正常大小；脑脊液流式细胞术MRD阴性，BCR-ABL1定量低于检出限。BCR-ABL1融合基因激酶区高通量测序示F317L和V299L错义突变。给予尼洛替尼（400 mg每日2次）+长春地辛+地塞米松+小剂量脂质体多柔比星方案化疗，胸膜腔穿刺抽液并注射地塞米松+顺铂化疗；鞘内注射化疗药物。复查骨髓达完全缓解，流式细胞术MRD阴性，骨髓BCR-ABL1定量0.022%；胸腔积液明显减少；脑脊液流式细胞术未检出异常幼稚细胞，BCR-ABL1定量低于检测下限。2017年1月5日及6日分别输注CD22 CAR-T细胞1×10 /kg（武汉波睿达生物科技有限公司制备），2017年1月11日输注CD19 CAR-T细胞2×10 /kg（武汉波睿达生物科技有限公司制备），输注过程顺利，未发生明显细胞因子释放综合征（CRS）。后定期随访监测4次，骨髓流式细胞术MRD阴性，BCR-ABL1定量低于检出限。2017年3月21日患者再次复查，骨髓流式细胞术MRD阴性，BCR-ABL1定量0.027%。脑脊液检出大量幼稚细胞，流式细胞术示99.0%细胞（占全部有核细胞）CD45弱阳性，表达CD34、CD38、CD58、CD13、CD33、HLA-DR、TdT，部分表达CD117，不表达CD20、CD10、CD22、CD16、CD64、CD15、CD14、CD7、CD19、cMPO、cCD79a、cCD3，考虑为异常原始细胞可能性大，表达部分髓系标志，免疫表型与入院时骨髓免疫分型结果不一致。脑脊液BCR-ABL1（p210）定量117.0%。给予尼洛替尼（400 mg每日2次）+替莫唑胺+鞘内注射（无地塞米松）治疗，骨髓及脑脊液完全缓解，BCR-ABL1定量低于检测下限。患者处于持续随访中。