电脑安置床位患者身份信息识别错误根本原因分析

摘要

目的运用根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）找出电脑安置床位患者身份信息识别错误的根本原因并制定整改措施。方法对电脑安置床位患者身份信息识别错误不良事件采用RCA分析,找出近端原因,确认根本原因。结果造成电脑安置床位患者身份信息识别错误的根本原因是教育培训不到位,没有制定电脑安置床位的标准作业程序书,不了解入院处对患者身份信息的采集、录入、更改流程,没有制定发现患者身份信息错误时正确的处理方法。结论采用RCA分析能准确找出不良事件的根本原因,有效预防再发生类似事件。