应用鱼骨图对护理不良事件进行根因分析及防范

摘要

目的：分析护理不良事件发生的根本原因，落实防范措施。方法利用OA系统将2015年7月—12月上报的43例护理不良事件，应用鱼骨图进行根因分析。结果43例护理不良事件中，给药错误占26%，导管滑脱占16%，锐器伤占12%，跌倒占7%。未严格执行护理核心制度及操作流程，教育培训、健康宣教不到位是发生护理不良事件的根本原因。结论全面落实防范措施，可减少护理不良事件的发生，提高护理质量，确保护理安全。