加强运行病历质控重点管理方法探讨

摘要

目的：通过对运行病历质量控制方法的不断研究,探讨适宜本院运行病历质量控制的重点管理方法。方法：依据卫生部2010版《病历书写基本规范（试行）》和《绵阳市人民医院病历评分标准》,将我院医疗质量管理部2009年1月-2010年12月期间,对18个临床科室按一定比例现场随机抽查的2620份住院运行病历作回顾性分析,对发现的主要缺陷进行整改并跟踪反馈,使病历缺陷得到及时纠正。同时,研究总结有效开展运行病历质控的重点管理方法。结果：随机抽查的两年间2620份住院运行病历记录中发现的主要缺陷4698处,共同性缺陷为病历书写的规范性、完整性、及时性、核心制度执行力等方面较差,占92%;重要缺陷为沟通、告知记录不完善等,占8%;全部缺陷得到及时整改完善达100%。结论：将运行病历书写的合法性、规范性、及时性、完整性,缺陷整改的时效性纳入质量控制的重点考核,并与绩效直接挂钩加强管理,可确保病历质量,医疗质量和医疗安全。