338起临床护理不良事件原因分析及管理对策

摘要

目的:通过对338起护理不良事件进行分析,查找不良事件发生的原因,探讨避免或减少不良事件的方法,为提高患者安全管理,制定相应防范措施提供依据.方法:采用回顾性调查方法,对笔者医院2012年1 ～12月主动上报的护理不良事件进行分类统计,并进行原因分析.结果:护理不良事件前三位分别是:输液相关事件30.18％,给药错误21.01％,管道滑脱15.98％.结论:医院要从组织系统上改善人员配置、完善后勤支持保障系统、建立组织安全文化;改革排班模式,实施弹性排班,保证重点时段、薄弱时段的人力需求,保障护理安全;加强护理人员培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质;结合医院实际修订工作制度、流程和程序,加强执行力建设,真正做到事前控制,从而提高护理安全管理的效率和效力.