医保智能审核中医保拒付原因及对策分析

摘要

目的完善医保智能审核管理,规范医疗机构诊疗行为,提升医保基金使用效益。方法分析广州市某三甲医院2018—2020年广州医保智能审核数据,明确医保拒付原因,并提出改进的举措和建议。结果2018—2020年医院医保拒付金额呈上升趋势,2019、2020年同比增长率依次为26.8%、1.3%。其中,违反限定适应症用药的医保拒付金额逐年上升,2019、2020年同比上升依次为291.2%、17.4%,增长幅度明显下降;诊断合理性审核、限儿童的医保拒付金额呈下降趋势。结论医院可通过强化医保管理信息支撑、完善医保全流程管理等,规范医疗和医保服务、降低医保拒付。医保经办机构可以通过强化医保智能审核管理、完善审核规则等,提升医保智能审核工作效能,维护医保基金安全。