基于HFACS-ISM的空管不安全事件人因分析

摘要

为研究空管不安全事件发生过程中人为因素的系统结构,提升空管不安全事件预防水平,为空管不安全事件提供事后调查参考依据,通过人因分析与分类系统(HFACS)模型的分析思路总结了17项空管不安全事件人为因素,利用解释结构模型(ISM)建立了空管不安全事件人为因素5级递阶层次结构,最后从组织层面和个人层面分别提出了空管不安全事件的预防对策.结果 表明,技能差错、决策差错、知觉差错、习惯性违规、偶然性违规是空管不安全事件的直接影响因素;资源管理、组织氛围和组织过程是重要的组织因素;运行准备、运行计划、风险防范、监督检查及管制环境等是诱导发生不安全事件的核心因素.