护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策

摘要

报道随机抽查某院2005年1月-2007年12月住院病历180份进行分析,发现护理文件书写中潜在的法律问题主要是:非注册护士所签医嘱及护理记录中无带教者冠名;同一医疗事件医疗、护理记录时间不同步;护理记录完整性欠缺导致陈述不清;出入量计算中的误差;护理记录中无法真正体现分级护理工作内容.为此,护理部采取加强相关法律、法规学习,从法律角度规范护理文件的书写,加强对护士书写的指导与监督;统一时间书写格式并密切与医师沟通以避免某些环节中医护记录不一致;注重现场控制以防有纰漏的病历归档;提供出入量计量标准及统一的工具,以减少误差;培养护士严格执行护理工作制度的习惯并在实际操作中予以体现.