70岁以上老年食管癌和贲门癌的围术期处理

摘要

@@临床资料rnrn 352例中男274例，女78例。年龄70～84岁。病程≤3个月63例，4～12个月151例，＞12个月38例。本组中能进普食者47例，半流质者233例，流质者54例，完全梗阻者8例。术前伴发其它系统疾病206例，其中心血管疾病59例，肺部疾病67例，营养不良和贫血40例，糖尿病19例，胆石症21例。rn 352例中食管癌154例，上段8例，中段109例，下段37例，手术切除148例，鳞癌141例，腺鳞癌7例。贲门癌198例，手术切除195例，均为腺癌。高分化癌26例，中分化癌47例，低分化癌119例，粘液癌6例。rn 全组均在全麻气管插管下剖胸手术，切除343例，姑息性切除19例，剖胸探查9例，食管癌切除148例，食管胃颈部吻合6例，弓上吻合105例（根治性切除92例，姑息性切除13例），弓下吻合37例，贲门癌根治性切除189例，姑息性切除6例，均行食管胃弓下吻合术。rn 手术切除率97.4％（343／352），术后并发症发生率21.6％（76／352），均为心肺并发症，手术死亡率1.42％（5／352）。死亡原因：呼吸衰竭2例，心肌梗死3例。rnrn讨论rnrn 70岁以上老年食管癌和贲门癌病人，由于顾忌年龄因素，畏惧手术风险，大多采用放疗或化疗，治疗效果欠佳，我们认为年龄并非绝对因素。掌握好手术适应证，正确的围术期处理是取得手术治疗成功的关键。rn 一、掌握好手术适应证：综合考虑全身状况，心肺等重要脏器功能良好者，应放宽手术指征：（1）根据食道、贲门钡餐造影、CT检查，估计病灶可以切除者。（2）心肺代偿功能良好：屏气试验≥25秒，肺功能检查示最大通气量（MMC）大于预计值的60％，第一秒最大呼气量相对值（FEV1％）≥60％，心脏超声心动图示左心室顺应性和射血分数在正常范围。rn 二、术前合并症的治疗或控制：（1）呼吸系统准备：术前常规抗炎治疗，合并有慢性支气管炎、肺气肿者，同时给予支气管扩张剂，痰多者予雾化吸入、化痰等治疗。长期吸烟者术前至少戒烟2周，并注意口腔、牙齿的卫生，动员病人练习做深呼吸和有效的咳嗽，以增加肺的通气量。（2）心血管系统的准备：重视病人术前的心肌保护，特别是有心电图异常者，术前吸氧30分钟，每天二次，口服消心痛或心痛定以改善心脏供血供氧和降低心脏负荷，短期应用心肌保护药物，冠心病者术前扩血管药物应用以改善冠状血管灌注，合并高血压者一定要在术前将血压降至正常稍高水平。（3）其它合并症的处理：糖尿病患者术前控制空腹血糖基本正常，餐后二小时血糖＜11.1mmoL／L，尿糖＋～。术前完全梗阻，有中重度营养不良，水电解质失衡者应给予短期全肠外营养支持。rn 三、麻醉和手术管理：（1）麻醉过程要求平稳，应避免出现通气量不足、缺氧及低血压，手术结束缝合肌层时减慢麻药用量，让病人逐渐苏醒，吸净呼吸道分泌物，充分胀肺，待病人完全清醒肌力恢复后拔除气管插管，并在清醒后鼓励咳痰，防止肺不张。（2）应用艾司洛尔可减缓气管插管反应，消除手术刺激性心动过速，控制性降压。本组48例食道中段癌，病灶与主动脉弓或肺门粘连紧密，其中32例合并有高血压，术中应用艾司洛尔控制性降压，成功地切除病灶。（3）手术中要求尽可能缩短手术时间、操作轻柔，尽量避免对心脏和主动脉过分挤压，术中充分止血，避免多脏器切除，尽量减少挤捏胃壁，尤其是既往有腹腔手术史腹腔粘连的病例，防止胃壁挫伤严重，影响血供，不利于吻合口生长。rn 四、术后并发症的防治：（1）胸部手术后病人多数切口疼痛，有效的镇痛，有利于咳嗽排痰，鼓励主动咳痰，辅助叩背咳痰、术后给予抗生素、支气管扩张剂、雾化吸入，痰多粘稠或咳嗽无力应行鼻导管吸痰。若无效，血氧饱和度降低，出现肺不张，主张通过纤维支气管镜吸痰。严重呼吸困难者果断气管切开，出现呼吸功能不全者，要尽早使用人工呼吸机辅助通气，防止呼衰发生。（2）术后常规心电监护，术后48～72小时持续低流量吸氧是预防心律失常的有效措施，注意钾镁离子的补充，控制好水电解质平衡，保持血压平稳，高血压者血压维持在术前的90％水平，以保证冠状血管、肝、脑、肾的灌注量。（3）有前列腺增生者，术毕常规留置导尿管防止尿潴留。术后蹲坐后切忌突然站立，防止体位性低血压造成晕厥，甚至引起死亡，排便困难者可使用开塞露或灌肠。（4）术后常规应用H2受体拮抗剂，防止应激性溃疡的发生。