基于数据挖掘的医保欺诈预警模型研究

摘要

为识别医疗保险中的欺诈行为,提出了一种基于数据挖掘的医保欺诈预警模型。首先运用ACCESS数据库软件和SQL查询语句,筛选出能运用于医保欺诈行为检测的数据;其次根据医保数据的特点,结合SPSS Modeler软件,采用聚类分析方法和分类决策树算法,建立预测判别模型,识别某位病人在一段时间内是否存在医保欺诈行为;最后通过数据映射关系来找到与嫌疑人有关的嫌疑科室、嫌疑医生等。从而为医疗保险机构的决策者和医保基金运营监管人员进行科学决策提供客观依据,提升社会预测力和科学决策力。