一起疑似输液不良反应聚集事件的分析及干预

摘要

目的报告3例疑似输液不良反应患者的临床资料,探讨输液不良反应的危险因素及有效防控策略。方法采用临床资料调查和现场采样相结合的方法对一起输液不良反应疑似聚集事件进行分析,查找发生原因及传播途径,并进行干预处置。结果某病区出现输液不良反应的3例患者,前后横跨24 d,无短时间内聚集暴发;输液不良反应主要表现有寒战、高热、体温38.2℃~38.5℃。2名配药护士卫生消毒手菌落数超标监测不合格,及时采取综合干预措施后,疑似聚集输液不良反应得到有效控制,干预前后相关指标差异有统计学意义(P<0.05)。结论发生输液不良反应疑似聚集事件后,及时分析原因并采取综合干预措施,对于预防事件发展有良好的作用。应通过加强配药输液环节手卫生;推动静脉配置中心建设;多渠道加强静脉配液的质量控制等工作防范输液不良反应聚集事件发生。