一起地塞米松磷酸钠注射液致输液反应爆发的流行病学调查

摘要

目的：调查分析发生在我院门诊补液室的一起罕见的热原性输液反应爆发的成因。方法：运用流行病学的病因推断技术进行分析。首先回顾性分析这次输液反应爆发发生的时间和人群分布。提出病因假设。再分析流行特点并验证假设。最后根据病因判定标准做出综合判断。结果：调查发现。爆发流行发生时段为7天。共55例患儿发生输液反应。其均使用了广东省某药厂生产的批号为910820剂型为2mg／1mL／Amp的地塞米松磷酸钠注射液(dexamethasone sodium phosphate injection。DSPI)。未用此DSPI者无一例发病。停用此DSPI后11日内未再出现输液反应。该药厂的其它批号的DSPI未见引起输液反应。结论：批号为910820的DSPI为此次热原性输液反应爆发的起源。细茵内毒素等热原的污染可能为其引起热原反应的原因。既使是抗炎性激素混入致热物质也不能避免引起热源反应的发生。