根本原因分析法在ICU气管插管非计划性拔管中的应用

摘要

目的:降低ICU气管插管非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)的发生率,提高护理质量,确保患者安全。方法:将2012年7月至2013年12月我科收治的261例未实施根本原因分析法(root cause analysis,RCA)的气管插管患者设为对照组,按照气管插管病人护理常规进行护理:包括导管的固定、气道的湿化、病人的镇静与约束、按需吸痰、口腔护理等;将2014年1月-2015年6月收治的248例气管插管患者设为观察组,除执行气管插管病人护理常规外,对发生的每一例气管插管非计划性拔管两日内进行RCA,成立RCA小组,找出近端原因,确认根本原因,制定整改措施并执行。比较两组患者住院期间气管插管UEX发生率。结果:观察组的气管插管UEX发生率低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。结论:应用RCA对气管插管患者UEX进行分析,能有效改善工作流程,降低气管插管UEX发生率。