根治性肾切除术+下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo 0～Ⅳ级下腔静脉癌栓的临床经验

摘要

目的探讨根治性肾切除术联合Mayo 0～Ⅳ级下腔静脉癌栓取出术的安全性和可行性。方法回顾性分析2015年2月至2017年1月我院收治的52例肾癌合并Mayo 0～Ⅳ级下腔静脉癌栓患者的临床资料。男42例,女10例。年龄2.5～84.0岁[（59.8±13.6）岁]。肾肿瘤位于右侧36例,左侧16例。肿瘤直径2.0～21.1 cm[（8.5±2.0）cm]。癌栓Mayo分级:0级12例,Ⅰ级11例,Ⅱ级15例,Ⅲ级9例,Ⅳ级5例。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级2例,Ⅱ级40例,Ⅲ级10例。52例均全麻下行根治性肾切除术+下腔静脉癌栓取出术。对于Mayo 0～Ⅱ级,以及癌栓刚达肝静脉水平的MayoⅢ级患者行腹腔镜手术。Mayo 0级者采用无损伤钳钳夹肾静脉入口侧腔静脉壁,部分阻断腔静脉血流后弧形切除部分腔静脉侧壁。MayoⅠ级者采用无损伤心耳钳控制癌栓以上、肾静脉水平以下的腔静脉和对侧肾静脉。MayoⅡ级的右肾肿瘤者,采用完全经后腹腔途径完成手术,血管阻断顺序为肾静脉下方下腔静脉（远心端）、左肾静脉、下腔静脉近心端;左肾肿瘤者,采用经后腹腔途径联合经腹腔途径手术,术中利用"挤牛奶（milking）"技术使癌栓向远心端回缩,降低手术难度。癌栓刚达肝静脉水平的MayoⅢ级者,术中要切断3～5支肝短静脉,游离出足够长的下腔静脉进行手术,可避免阻断肝脏血流。对于癌栓明显高于肝静脉水平的MayoⅢ级癌栓采用开放手术,充分游离、暴露肝脏及第一肝门,先阻断癌栓远端下腔静脉,再依次阻断左侧肾静脉、肝动脉及门静脉,最后阻断近端下腔静脉。MayⅣ级者需取胸部正中切口开胸,建立体外循环后再行取栓手术。结果本组52例手术均顺利完成。22例行开放手术;30例行腹腔镜手术,其中2例中转开放手术。52例的手术时间136～694 min[（333.7±80.1）min]。术中出血量20～10 000 ml[（1339.0±508.1）ml]。术中输注悬浮红细胞0～10 400 ml[（761.5±394.8）ml]。28例行肾脏区域淋巴结清扫术,4例术后病理检出淋巴结转移。24例行同侧肾上腺切除术,2例病理提示肿瘤侵犯肾上腺。7例右肾肿瘤者术中发现癌栓侵犯下腔静脉壁行下腔静脉壁切除术。术后住院时间1～28 d[（9.4±2.2）d]。52例患者中,18例发生术后早期并发症,其中改良Clavien分级Ⅰ级1例,Ⅱ级12例,Ⅲa级1例,Ⅳa级2例,Ⅴ级2例。44例获得随访,随访时间1～22个月,中位随访时间8个月。44例中3例肿瘤复发,9例发生远处转移。9例发生肿瘤特异性死亡。结论根治性肾切除术+下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo 0～Ⅳ级癌栓较为有效、安全,但手术技术难度较大。该术式存在发生术后早期并发症甚至严重并发症的可能。术者丰富的解剖学知识和手术操作经验可提高手术的安全性。