路易体痴呆与睡眠障碍

摘要

路易体痴呆(DLB)是一种常见的神经变性疾病,位居老年期神经变性疾病导致痴呆的第2位。DLB发病率为3.5/10万人,其中男性的发病率较高。DLB患者睡眠障碍的发生率较高,为53%~89%。DLB患者的睡眠障碍较阿尔茨海默病(AD)和帕金森病痴呆(PDD)患者更突出。DLB伴发睡眠障碍的特点:与PD和AD等神经变性疾病相比,国内外关于DLB与睡眠障碍关系的研究相对较少。文献报道约43%-75%的临床高度怀疑为DLB的患者伴发快速动眼期睡眠行为障碍(RBD),RBD可作为其前驱症状之一。在美国精神障碍诊断统计手册第5版路易体认知功能障碍的诊断标准中,将符合RBD的诊断标准列为DLB的提示症状之一。DLB患者还可存在睡眠结构紊乱,如白天过度思睡。但有研究表明,DLB患者的认知受损程度与睡眠结构改变无明显相关性,与其他类型的神经变性疾病性痴呆可能与睡眠结构紊乱有关而不同。DLB伴发睡眠障碍的机制:(1)神经病理机制。在DLB伴发睡眠障碍的发生机制上,有研究显示,DLB患者调节REM肌肉失张力调节的脑干核团存在神经元丢失和路易小体沉积,伴发RBD的DLB患者更常出现弥漫性Lewy体。此外尸检结果显示,与不伴发RBD的DLB患者相比,在伴发RBD的DLB患者的海马和杏仁核中,Aβ和tau蛋白的沉积明显增多,Braak神经原纤维缠结评分更低,并且局限于边缘系统。(2)神经生化机制。DLB的神经病理学改变也可引起神经生化改变。研究表明,DLB患者DA水平明显下降,而中脑腹侧导水管周围灰质DA能神经元的丢失可能与DLB的日间过度嗜睡有关。此外,在DLB患者的额叶中发现Ach的水平明显下降。也有研究表明,DLB患者5-HT神经递质水平及新皮层5-HT受体的密度明显减少。(3)其他机制。DLB患者的运动症状如翻身困难,可以加重睡眠障碍和精神行为症状;如与梦境相关的视幻觉等可能与DLB患者的失眠相关。DLB伴发睡眠障碍的临床评价:(1)视频多导睡眠图(v-PSG)。v-PSG有助于研究DLB患者的睡眠结构及异常睡眠行为,视频多导睡眠图上典型的RBD表现有助于提高DLB早期诊断的敏感性及准确性。(2)核磁共振。与不伴发RBD的DLB患者相比,伴发RBD的DLB患者的颞叶皮层、海马及杏仁核萎缩得更明显,其中海马和杏仁核的萎缩与tau蛋白沉积得更多有关。(3) 18FDG-PET。采用18FDG-PET对DLB患者的脑葡萄糖代谢进行研究,结果提示初级视觉皮层葡萄糖代谢下降可能与DLB患者RBD的发生有关。DLB伴发睡眠障碍的治疗:(1)非药物治疗。DLB患者出现睡眠障碍时,应首先采用非药物疗法,主要包括规律的睡眠作息宣教、心理疏导、行为认知疗法及照料者教育等。(2)药物治疗。当非药物治疗无效时可采取药物治疗。DLB患者的治疗较困难,其精神行为症状较其他老年期痴呆更常见,但常见的抗精神病类药物有加重DLB患者锥体外系症状的风险,同时,老年患者对精神病类药物的敏感性较强,可能会诱发严重的、甚至致死性的敏感反应。氯硝西泮在临床上广泛用于RBD的治疗,但治疗DLB患者的RBD需从小剂量开始滴定,禁止使用大剂量的镇静剂。需注意氯硝西泮可能导致患者跌倒、意识不清或痴呆加重。有研究表明,卡巴拉汀有助于改善DLB患者的睡眠障碍。一项针对120例患者进行的为期23周的随机、双盲、安慰剂对照的国际研究显示,卡巴拉汀每日6~12 mg除了改善DLB患者的认知障碍外,对其精神行为症状也具有明显的疗效,包括焦虑、淡漠、妄想及幻觉等;同时也显著改善白天嗜睡等睡眠障碍。褪黑激素和氯硝西泮在降低RBD发作的频率和严重程度方面有同等功效,与氯硝西泮不同的是,褪黑激素已被证明可使患者恢复正常的REM期肌肉弛缓。国内尚缺乏该药物治疗DLB患者睡眠障碍的研究。综上,DLB可伴发多种类型的睡眠障碍,与多种神经病理及神经生化机制异常有关,采用v-PSG、神经结构及功能影像等手段评价DLB伴发睡眠障碍,采用非药物及药物治疗等综合手段治疗DLB伴发睡眠障碍。