住院医师病历书写规范程度调查

摘要

目的了解住院医师病历书写的规范程度。方法 采用定量与定性分析结合的方法分组抽样调查住院医师病案文书的规范程度。结果 住院医师病历书写的可辨认率为82.55%,等级评价的优秀率为24.50%。高年资住院医师病历书写优秀率低于低年资住院医师;评价人有无医学背景知识对医师病历文书书写等级评价结果无显著性差异,而可辨认率存在显著性差异。结论 住院医师病历书写中确实存在不规范现象,病历文书的可正确辨认率有待提高。