不能切除的肝门胆管癌手术置管后腔内放疗

摘要

@@肝门胆管癌日趋常见，由于诊断延误大多已不能切除，且长期阻塞性黄疸引起肝功能不全，即使手术解除阻塞性黄疸，胆汁性肝硬化仍不可逆转。腔内放射治疗的应用，使一些不能切除的肝门胆管癌得到较好的姑息性治疗。我们对不能切除的肝门胆管癌应用腔内放射治疗，现将经验体会和存在的问题报告如下。　　临床资料　　1988年元月至 1998年12月，我科治疗肝门胆管癌23例。男性17例，女性 6例，年龄34～80岁，平均年龄 58.8岁。胆管癌不能切除的指征是：肿瘤冻结成块，与门静脉紧密粘连或包裹；多量腹水伴远处淋巴结转移；肝脏有散在转移；左、右肝管分支胆管开口处被侵犯。本组23例中 3例行手术切除，20例手术探查为不能切除。其中胆总管探查、金属扩张器扩张肿瘤狭窄段，留置支撑管引流术16例，其中11 例腔内放疗， 2例拒绝放疗， 3例未及腔内放疗即已发生肝昏迷死亡；外院手术误诊、 T管引流，转入后经窦道纤维胆道镜活检证实为肝门胆管癌后支撑管引流、再行经腔内放疗 1例；经皮肝穿剌胆管引流(PTCD） 1例；拒绝治疗，自动出院 2例。手术扩张狭窄支撑管引流腔内放疗11例中，2 例放疗后 1个月加外放疗。不能切除的肝门胆管癌均经手术证实，并在术中置入硅胶单管鼻胃管作支撑引流。支撑引流管外径 5.0mm，内径 >2.5mm。放置该支撑管前，先将其尖端剪成鱼口状或斜面，并在插入肝内胆管的胶管壁剪2～4个小侧孔，以利胆管分支的胆汁引流。引流管直接由胆总管探查切口处引出，胆总管切口处用细丝线或可吸收缝线缝合即可。胆总管与支撑引流管之间角度应 大于120°(图1)。放置引流管的患者须用0.5% PVPI液注入数毫升冲冼引流管2次/日,然后任其流出。为术后外放射，术中应在肿瘤边缘留置银夹作标识。肿瘤侵及右肝管的 Bismuth ⅢA型，仅作单管支撑（图1）。肿瘤侵及左、右肝管的Ⅳ型，可加行经左肝剑突下引出的两管支撑(图2)。腔内放疗剂量和方法：放射源为192Ir，每次剂量为7～8GY，间隔 5～7d/次，一般 4次，总剂量28～36GY。腔内放疗在剖腹置管术后 2周、病情稳定后起床活动时即可进行。以1根可弯曲塑料条（长约15cm）埋压铱粒为放射源，放射源铱粒的长度取决于胆管癌术中探查结果。外放疗在腔内放疗完成后 4周内实施。