130例次非计划拔管不良事件分析与对策

摘要

[目的]对130例次非计划拔管不良事件进行分析,为规范管道管理提供依据.[方法]回顾某三级甲等医院护理系统上报的130例非计划拔管事件,对拔管的类型、发生时间、特点及原因进行分析.[结果]121例次发生在普通病房,胃管87例次,78例次在夜班,需重新置管94例次,当班护士主要为工作时间1年～4年护士.非计划拔管的主要原因是家属自行解除约束和评估不足.[结论]非计划拔管事件的发生并不能单纯依靠人员的管理而避免,应找出根本原因和能落到实处的解决措施.