护理文件书写存在的法律问题及对策

摘要

目的:提高护理文件的书写质量,防范医疗纠纷的发生.方法:以抽样方式抽查笔者所在医院内、外科400份护理文件,对存在的潜在法律问题进行总结分析.结果:400份抽检病例中,存在护理记录缺陷746项,可分为6类:字迹潦草、涂改、缺项、漏项:医护不一致；客观数据记录不及时、不准确;回顾性记录；完整性缺陷；缺乏连续性、层次性、针对性.结论:护理人员应该重视护理文件的书写质量,防范医疗纠纷.