SARS的临床特点与治疗研究

摘要

目的旨在总结SARS发病的临床特点和分期治疗的疗效,并进一步探讨SARS的发病机制.方法北京地坛医院在2003年4月9日至4月26日收治的SARS确诊病例52例,男29例、女23例,年龄11～88岁[平均(37±14)岁].根据病情轻重程度,分成上述临床分期及治疗方案对这些病例的临床、实验室资料及病情转归进行了研究;部分病例进行了RT-PCR核酸检测、以及炎性细胞因子和辅助细胞因子的流式细胞CBA检测.4例死亡病例进行了病理组织学检查.结果与结论第Ⅰ期为病毒复制期,时间大约1周,患者发热并可伴有全身中毒症状,血中淋巴细胞及T细胞亚群CD3、CD4、CD8开始降低;胸部X线显示肺损伤较轻,可见肺纹理增粗或仅出现一叶病变,阴影稳定或进展缓慢.此期病毒在体内大量繁殖,RT-PCR检测80%患者血液检测阳性,阴性者咽拭和/或痰检测亦呈阳性.采用利巴韦林、α-干扰素和膦甲酸钠联合抗病毒治疗.一般轻型患者经过此期后可直接进入恢复期.第Ⅱ期为介质损伤期,时间也是1周左右,主要表现为伴有系统炎症反应综合征的急性肺损伤.患者再次发热,血中淋巴细胞及T细胞亚群CD3、CD4、CD8呈进行性下降,轻型及普通型患者在第8天降至最低水平.二次发热后患者X线肺部病变进展迅速,重型患者出现明显的呼吸困难、低氧血症,大多需无创正压通气治疗.可能系细胞因子等促炎介质过度释放导致弥漫性肺泡损伤.一部分重型病人的细胞因子检测发现,TNF-α、IL-6、INF-γ、IL-2、IL-4于病程第4～6天显著增高.此期在继续抗病毒的基础上短程应用肾上腺皮质激素,可同时使用胸腺肽a1等免疫调节剂.普通型患者在此期后临床症状迅速缓解,X线肺部阴影逐渐吸收而进入恢复期.第Ⅲ期为免疫麻痹期,大约第3周开始,以ARDS及严重继发感染为特征,往往需要有创机械通气支持.可出现第3次发热、中性粒细胞增高、痰细菌学培养阳性;极重型患者可出现脓毒症(Sepsis)、甚至多脏器功能不全(MODS).重型和极重型患者血中淋巴细胞及T细胞亚群CD3、CD4、CD8在第12天达到最低点后,重型患者的在第3病程中逐渐回升,而极重型患者则始终处于低水平.细胞因子检测示抗炎因子IL-10在第2病程显著增高,可能与随之而来的免疫过度抑制有关.此期尽早采用保护性肺通气措施,进行有创通气支持,激素应迅速减量或停用,应用抗生素和静脉丙种球蛋白抗感染.52例SARS病例,组A 35例,为发病1周内入院,施行了早期抗病毒治疗,应用或未用激素.其中33例跳过免疫麻痹期直接进入恢复期,2例发生ARDS者,需无创或有创通气治疗,经积极抗感染后,CD4及CD8上升,均已痊愈出院;组B 17例,为发病1周后入院,未进行抗病毒治疗,尽管早期使用了激素.其中7例发生ARDS,虽进行有创通气支持治疗,终因严重感染和/或合并多脏器功能不全而死亡.SARS是一种新出现的急性呼吸道病毒性传染病,传染性强,常群聚发病,肺损伤重.约有20%以上的患者出现呼吸衰竭、甚至死亡.呼吸衰竭的原因主要为急性肺损伤(acute lungs injury,ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syn-drome,ARDS).据部分资料统计,将近10%～40%的病人需要辅助通气机械治疗,最后需要ICU干预的约有20%.WHO将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS).根据病毒性呼吸道病传染病的分期规律以及SARS病人的临床表现特征,我们将SARS病程划分为"病毒复制期"、"介质损伤期"、"免疫麻痹期"以及"恢复期"四个阶段(前3期每期时间均为1周),并按相应方案进行针对性治疗.旨在总结SARS发病的临床特点和分期治疗的疗效,并进一步探讨SARS的发病机制.