门诊共济保障机制下医保基金使用风险识别研究——以北京市某三甲医院为例

摘要

随着门诊共济保障机制不断完善,医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高,欺诈骗保出现一些新情况,对医保基金安全运行构成威胁和挑战。本文以北京市某三甲医院2017年1月-2022年9月的门诊医保拒付数据为研究对象,运用专家函询、文献查阅、深度访谈等方法,初步构建门诊医保基金使用风险事件库。在此基础上,通过归因分析探讨门诊共济保障机制下欺诈骗保行为的动因,为医保基金精准监管奠定基础。