病历质控系统在输血病历中的应用

摘要

目的 通过输血病历评价系统评价全院输血病例,并通过病历质量控制系统监控输血病例,以期全面改进输血病历水平.方法 根据《北京地区医院管理考核评价标准实施细则(2009版)》《病历书写规范》《输血技术规范》等相关要求,对输血病历进行评价.通过病历质控系统调取2015—2020年共21790份临床输血病历,其中非手术科室5515份,手术科室16275份(实际用血病历4134份).采用输血评价系统对每一份病历问题进行登记分类和汇总,通过扣分制与绩效相关联,同时实时反馈并发布《输血月报》公示,对出现的共性问题输血病程遗漏、输血后评价未完成、知情同意书缺项等问题,通过电子病历质控系统进行提示或强制限制,未完成者禁止再次申请用血和禁止出院结算等方式,彻底对输血病历进行了全面全流程的监管.结果 2015—2020年合格病历呈逐年上升趋势,每年较前一年增加(P<0.05).非手术科室的输血病历合格率(96.33％)高于手术科室(88.90％),2020年病历质控系统干预后比前5年有大幅进步(P<0.01).结论 通过信息系统对输血病历进行全流程的监管,临床输血病历质量得到有效地提高.