术中磁共振成像技术用于神经外科手术的麻醉管理策略

摘要

术中磁共振成像技术（iMRI）的应用是神经外科发展中的一大进步，但iMRI的特殊环境及术中特殊过程，使该类手术围术期管理较常规手术有所不同，本研究通过临床观察，初步探讨该类手术围术期特点及围术期麻醉管理相关问题。
　　 第一部分：术中磁共振成像技术用于神经外科手术的特殊问题探讨
　　 目的：探讨术中磁共振成像（iMRI）技术用于神经外科手术的特殊问题。方法：临床观察分为两个阶段，第一阶段，观察了需在术中磁共振成像手术室（iMRI-OR）进行MRI的患者120例及需在术后进入磁共振成像诊断室（iMRI-DR）进行MRI的患者13例，所有患者均经过术前MRI安全筛查及iMRI安全核查，在全身麻醉下完成手术及MRI。应用磁兼容的麻醉机及监护仪，记录患者的一般情况、术前MRI安全筛查情况、iMRI安全核查情况、需MRI的原因、MRI次数及MRI时的特殊情况。第二阶段，选择12例ASAI级，拟在全身麻醉下行开颅肿瘤切除术的患者，术中进行常规监测，记录患者术中MRI过程中血压、脉率，磁体进入前、磁体进入时（静态磁场）、不同MRI序列T1加权相（T1）、T2加权相（T2）、扩散张量成像（DTI）各期患者Ⅱ导联心电图。结果：第一阶段，术前MRI安全筛查显示有39例（29.3％）的患者存在心电图异常及体内金属异物，iMRI安全核查显示20次（8.7％）发现物品摆放不到位及3次（2.3％）安全门未关闭。需MRI的原因为术前不配合检查、需改变手术体位、术中肿瘤残余、校正导航、术后排除并发症。在iMRI-OR，共完成MRI 217次，其中包括术前MRI 13次（平均1次/人），手术中MRI204次（平均1.7次/人）；在iMRI-DR，完成术后MRI 13次（平均1次/人）。MRI期间发生的特殊事件5例。第二阶段，患者在MRI过程中血压脉率稳定，在静态磁场环境心电图出现基线改变，P波改变，ST-T改变（压低、抬高），T1，T2期在静态磁场基础上出现高频干扰波，在DTI期心电图表现无序，无法识别P波及QRS波，磁体退出后恢复正常。结论：围术期进行MRI时，术前安全筛查和术中安全核查至关重要；MRI对术中监测项目的影响主要是干扰心电图，使其出现失真情况。因此建立完善的安全筛查及核查制度，围术期结合其它监测指标观察患者，能在一定程度上避免安全隐患，确保MRI神经外科手术的顺利展开。
　　 第二部分：术中磁共振成像技术用于神经外科手术对麻醉的影响
　　 目的：探讨MRI技术在神经外科手术应用时对麻醉的影响。方法：系统观察了60例胶质瘤患者，30例在术中MRI及功能神经导航指导下行开颅胶质瘤切除（iMRI组），30例在功能神经导航指导下行传统开颅胶质瘤切除（N组），记录两组患者一般情况、麻醉时间、手术准备时间、手术时间、术中出血量、输液量，输血率、术前术后血红蛋白值、术后体温、肌肉松弛剂用量及围术期与麻醉相关的意外情况；记录iMRI组患者MRI次数、每次MRI时间、MRI相关时间（即从MRI前准备工作开始至重新开始手术的时间）、因MRI延长的时间、MRI过程前后体温变化及肿瘤全切率。结果：iMRI组与N组相比，患者一般情况、麻醉时间、术中出血量、输液量、输血率、血红蛋白值及术后体温并无明显差异。iMRI组较N组相比手术准备时间、手术时间明显延长，肌肉松弛剂的用量也明显增加，两组均无与麻醉相关的意外发生。iMRI组30例患者共进行了57次MRI（1.9次/人），每次MRI时间为29.24±10.10min，MRI相关时间为43.83±10.23min，因MRI延长的时间为92.63±28.31min，MRI后2h较诱导后相比，体温明显增加，但与MRI过程中各时间段比并无明显差异，iMRI使肿瘤全切率达83.3％。结论：MRI用于神经外科使肿瘤的全切率增高，但手术时间明显延长，手术时间的延长与MRI特殊过程密切相关，而其它围术期特点与传统神经外科手术并无差别，麻醉处理在遵循一般神经外科麻醉处理原则的基础上，需关注长时间手术的麻醉调控这一特点。
　　 第三部分：围磁共振成像期神经外科手术的麻醉管理对策
　　 目的：根据MRI用于神经外科手术的特点，探讨适合于围MRI期安全麻醉管理的对策。方法：选择25例拟在气管插管全身麻醉下行iMRI颅内肿瘤切除术的患者，麻醉诱导采用健忘镇痛慢诱导技术，术中维持呼气末七氟醚浓度0.95％～1.05％，应用爱可松0.3～0.6mg/kg维持肌松，设置手术开始时瑞芬太尼输注浓度0.2μg·kg-1·min-1，参照患者基础平均动脉压（MAP），以其基础值的-10％～+5％为调定点，以5分钟为调节间隔，调整瑞芬太尼输注浓度（每次0.02μg·kg-1·min-1）来维持麻醉，使MAP维持于基础值的-20％～+10％，脉率（PR）50～100次/分，必要时应用血管活性药。术中进行常规监测，记录患者颅外操作阶段（钻骨孔、去骨瓣后、剪开硬膜）、及颅内操作阶段（颅内操作30min，颅内操作1h）、MRI阶段（MRI前、MRI时、MRI结束时、MRI后重新开始手术）、关颅期（关硬膜时）瑞芬太尼输注浓度、PR、MAP、T（腋温）的变化。结果：患者在颅内操作1小时期、MRI阶段及关颅期瑞芬太尼输注浓度显著下降，显著低于颅外操作阶段，MRI阶段瑞芬太尼的输注浓度与颅内操作阶段并无统计学差异，MRI时PR较颅内操作1h期明显增加，各时间段体温无明显差别。结论：应用静吸复合方法维持MRI神经外科手术的麻醉，发现MRI阶段这一特殊过程中，虽无手术刺激，但麻醉深度维持与颅内操作期基本一致，是否与开放创面及MRI时噪声影响有关，尚有待进一步研究。

目录

文摘

英文文摘

英文缩略词表

前言

第一部分 术中磁共振成像技术用于神经外科手术的特殊问题探讨

第二部分 术中磁共振成像技术用于神经外科手术对麻醉的影响

第三部分 围磁共振成像期神经外科手术的麻醉管理对策

参考文献

结论

附件1 术中磁共振成像手术室管理规范

附件2 术中MRI麻醉常规

附件3 患者MRI安全筛查表

附件4 iMRI安全核查表

综述 术中磁共振成像的麻醉相关问题

参考文献

个人简历 攻读学位期间发表文章情况

致谢